直接或间接自然人股东调查表-北京和合.doc
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1、1 直接或间接持有公司股份自然人股东 调查表 请 北京和合医学诊断技术股份有限公司 (以下简称 “和合诊断 ”)相关人员正楷填写下表(如没有该等事项,请明确填写无) 一、本人基本情况 中文姓名 孙思璇 籍贯 佳木斯 国籍 中国 政治面貌 团员 身份证号 230802199503300348 住所及户口所在地 黑龙江省大庆市让胡路区乐园小区 17号楼 4单元 502室 除前述国籍外,享有其他国家或地区(包括港、澳、台)国籍或永久居留权的情形 无 护照号码(如适用) 联系方式 13329509999 性别 女 出生 日期 19950330 电子邮件 ruiyuan_ 专业职称 联系地址 黑龙江省哈
2、尔滨市松北区松北一路 57号民政大厦 3001室 本人直接持有和合诊断股份情况 持股数量 持股比例( %) 质押、抵押、担保、冻结 或其它权利受限情况 本人间接持有和合诊断股份情况 间接持股公司名称 本人在间接持股公司中的持股比例 间接持股公司持有和合诊断的股份数 间接持股公司在和合诊断中的持股比例 青岛水木创融信盈投资中心(有限合伙) 不用填 200 万股 2.778% 2 是否存在委托他人持股、以信托方式持股、接受他人委托持股的情形 否 是:请说明股份代持情况 不适用 出资来源是否自有资金 是,包括不限于以下哪些个人收入?(可以多选) 1、工资性收入 2、家庭财产收入 3、投资性收入 4、
3、其他收入,请说明 否,请说明具体情况 不适用 是否与和合诊断存在对赌协议 是,请说明具体情况 否 不适用 和合诊断是否为本人对和合诊断入股、增资或受让和合诊断的股权 /股份提供任何财务资助,包括但不限于为您提供 资金、为您筹措资金提供担保等 是,请说明具体情况 否 不适用 二、本人学习情况(在校期间请精确至 年 月,院系专业、学历为必填项) (行数不够可自行添加) 在校期间 学校名称 院系专业 学历 /学位 2012年 6月 2016年 6月 东北农业大学 经济管理学院 国际经济与贸易专业 本科学士学位 3 三、本人在和合诊断及其下属公司最近五年的任职情况(起始时间精确至 年 月) 任职 起始
4、时间 选聘情况 提名情况 离任原因 无 填写说 明:请按照先后顺序填写最近五年在公司的任职情况,选聘情况指当选为董事、监事的股东大会时间或聘任为高级管理人员的董事会时间(届次);提名情况指由谁提名为董事或监事。 四、本人所有工作经历(起始时间精确至 年 月,工作单位、任职情况包括兼职必填,工作经历需连贯) 起始时间 工作单位 任职情况 工作描述 无 五、本人对外投资情况 4 被投资企业名称 持股比例 在被投资企业担任职务 被投资企业主营业务 与被投资企业有无承诺和协议 被投资企业与和合诊断及下属企业的业务关 系 六、本人在其他公司(包括公司关联企业)兼职情况 除和合诊断外,本人是否存在在其他企
5、业担任董事和高级管理人员(高级管理人员指总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人及所任职公司依据其实际情况认定为高管人员的其他职位类别)的情形?(请在括号内打 “”表示) 是( ) 否( 1 ) 若是,请说明具体情况。 兼职单位 兼职单位所任职务 兼职单位与和合诊断关系 在兼职单位领取薪酬情况 兼职公司主营业务 与兼职单位有无竞业禁止 等承诺或协议 与和合诊断及其下属企业发生经济关系的情形 七、本人担任社会职务的情况 指在政府部门、行业协会、专业协会等所任社会职务,如人大代表、政协委员、理事、理事长等。 5 单位名称 担任职务 是否领薪 该单位与和合诊断及下属企业的业务关系 八、本人是否存在以
6、下影响任职资格的情况(请打 “”) 情况描述 答复 1、是否存在根据公司法第一百四十六条的规定不得担任公司董事、监事或高级管理人员。 是()否( 1) 2、是否能 够遵守公司法第一百四十七条规定的忠实义务和勤勉义务。 是( 1)否() 3、是否存在公司法第一百四十八条规定的以下不得从事的行为: ( 1)挪用公司资金; 是()否( 1) ( 2)将公司资金以其个人名义或者以其他个人名义开立账户存储; 是()否( 1) ( 3)违反公司章程的规定,未经股东会、股东大会或者董事会同意,将公司资金借贷给他人或者以公司财产为他人提供担保; 是()否( 1) ( 4)违反公司章程的规定或者未经股东会、股东
7、大会同意,与和合诊断订立合同或者进行交易; 是()否( 1) ( 5)未经股东 会或者股东大会同意,利用职务便利为自己或者他人谋取属于公司的商业机会,自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务; 是()否( 1) ( 6)接受他人与公司交易的佣金归为己有; 是()否( 1) ( 7)擅自披露公司秘密; 是()否( 1) ( 8)违反对公司忠实义务的其他行为。 是()否( 1) 6 九、本人到期未偿付债务情况 债权人(全称) 金额 起始日期 到期期限 是否由和合诊断及下属企业提供担保 无 若有,请提供相关借款协议。 十、与本人关系密切的家庭成员基本信息 本人关系密切的家庭 成员,包括但不限于本人的
8、配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满 18 周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母(含过去十二个月内曾为前述关系密切的家庭成员者、以及未来十二个月内将为前述关系密切的家庭成员者) 7 关系 姓名 身份证号 住址(身份证记载住址) 本人 孙思璇 230802199503300348 黑龙江省大庆市让胡路区乐园小区 17 号楼 4 单元 502 室 本人 父亲 母亲 孙杨 230123197407081303 黑龙江省大庆市让胡路区乐园小区 17 号楼 4 单元 502 室 兄 嫂 弟 弟媳 姐 姐夫 妹 妹夫 配偶 配偶 父亲 母亲 兄 弟 姐 妹 年满 18 周岁的子女
9、儿子 儿媳 8 关系 姓名 身份证号 住址(身份证记载住址) 女儿 女婿 儿媳 父亲 母亲 女婿 父亲 母亲 9 十一、与本人关系密切的家庭成员直接或间接持有和合诊断股份及在和合诊断任职的情况 (一)调查期间( 2014 年 1 月 1 日至本调查表签署之日) ,本人关系密切的家庭成员在和合诊断及其下属企业任职情况如下: 姓名 与本人关系 在和合诊断及其下属公司任职情况 任职期间 无 (二)调查期间( 2014 年 1 月 1 日至本调查表签署之日),本人关系密切的家庭成员持有(含直接或间接持有)和合诊断及其下属企业股权的具体情况如下: 1、直接持股情况 姓名 与本人关系 持股数 持股比例 在
10、和合诊断及其下属公司任职情况 无 2、间接持股情况 10 姓名 与本人关系 间接持股公司名称 间接持股公司持有和合诊断的股 份数 间接持股公司在和合诊断中的持股比例 本人 /关系密切的家庭成员在间接持股公司中的持股比例 无 除上述情况外,与本人关系密切的其他家庭成员无直接或间接持有和合诊断股份及在和合诊断及其下属公司任职的情况。 与本人关系密切的家庭成员持有的和合诊断股份是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形?(请在括号内打 “”表示) 是( ) 否( ) 若是,请说明具体情况如下,并提供有关材料。 十二、与本人关系密切的家庭成员任职及对外投资情 况 (一)与本人关系密
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