美国DS-160签证表专用个人情况表.doc
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1、 1 / 6 2018.04美国DS-160签证表专用个人情况表此表格只适用于申请:商务/会议访问者(B1)、商务/个人旅行访问者(B1/B2) 、学生/交流学者(J)、演出 (P)、记者(I)、过境(C)、外交公务(A)。为了保证签证表的准确性,此表请填写后打印,不得有空项。一、请选择申请的签证种类: (B1);(B2);(B1/B2);(J1);(P1); (I1) ;(C1);(A2)二、基础信息1、中文姓名 (*复姓请注明)曾用名 性别 国籍 是否拥有或曾经拥有其他国籍? 否 是 是否持有其他国籍的护照? 否 是 (护照号码_)是否拥有美国社会安全号? 否 是 (号码_)是否拥有美国纳
2、税人身份号码? 否 是 (号码_)2、婚姻状况:已婚 / 未婚 / 离异 / 丧偶 / 分居 (*请选项)3、出生日期_年_月_日,出生城市 省份 国家 4、工作单位名称 邮编 工作电话 工作传真 月收入RMB¥ 工作单位地址 请用英文简要描述您现工作的职责 现任工作开始时间 年 月 日5、现居住住址 邮编 住址电话 手机号 (*必须写清楼牌门号)E-MAIL 6、配偶姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日出生省市 国家 国籍 (*如离异或丧偶,也需提供以上信息)配偶的联系地址如与家庭地址不同,请提供 如离异,请补充:离婚次数 ,每次结婚日期 及离婚日期 (精确到日)每次离婚的原因 每次离婚国
3、家 7、父亲姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日如父亲在美国,请提供在美身份:美国公民 / 法律永久居民 / 非移民 / 其它母亲姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日如母亲在美国,请提供在美身份:美国公民 / 法律永久居民 / 非移民 / 其它(*如父母去世也需填写并注明)8、除父母外,在美国的直系亲属,请提供姓名、关系、在美身份(*填写不下,可另附纸说明)(美国公民 / 法律永久居民 / 非移民 / 其它)您在美国是否还有其他亲属? 9、您的护照是否曾遗失或被盗? 否 是 (如是,请填写护照号码 签发国家 ,请说明具体情况 )2 / 6 2018.0410、此次在美停留期间详细住址(*请
4、用英文详细填写,精确到门牌号):三、以往赴美旅行信息1、是否曾经去过美国? 否 是 请提供之前五次赴美信息:到达日期(精确到日)、停留时间以往出访日期 年 月 日,停留 天以往出访日期 年 月 日,停留 天以往出访日期 年 月 日,停留 天以往出访日期 年 月 日,停留 天以往出访日期 年 月 日,停留 天2、是否获得过美国签证? 否 是 最近一次获得美国签证的日期 年 月 日,签证号码 ,签证到期日期 年 月 日(*签证号码如无法提供,会增加使馆核查时间,延误您签证的签发)此次是否申请同类签证? 否 是 申请签发地点是否相同? 否 是 3、是否持有或者曾经持有美国驾照? 否 是 驾照号码 驾
5、照所属州 4、您是否留取过十指指纹? 否 是 5、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗? 否 是 (年份 )6、您的美国签证是否曾经被注销或撤销过? 否 是 如是,请说明(英文) :7、是否曾经被拒签、拒绝入境美国,或入境时被撤回您的入境申请? 否 是 如是,请说明(英文) :*请提供完整、准确的信息:下列情况是否适用于您?如果回答“是”,并不直接意味着您无资格获得签证,但是您可能被要求单独与签证官进行面谈。四、医疗与健康信息1、您是否患有危害公共卫生的传染性疾病,例如肺结核? 否 是 2、您是否有精神上或身体上的紊乱,并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁?否 是 3、您是否曾经滥用药物(
6、毒品)或对药物(毒品)上瘾? 否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文):五、犯罪信息1、您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪,即使是后来获得了宽恕、赦免或其它类似的裁决? 否 是 2、您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律? 否 是 3、您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易?在过去10年中,您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为? 否 是 3 / 6 2018.044、您是否曾经参与或意图从事洗钱活动? 否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文):六、安全信息1、在美国期间,您是否意图从事间谍活动,阴谋破坏,违反出口管制条列或其他任何非法活动? 否 是 2、在美期间,您是否意图
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