【国内实用妇科与~产科杂志微信专栏】之172妊娠关于-静脉血栓栓塞症防治策略及~国内实践.doc
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1、|【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 172 妊娠相关静脉血栓栓塞症防治策略及中国实践本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2017 年 6 月 第 33卷 第 6 期如需转载,请注明出处!作者姓名:顾蔚蓉,李笑天作者单位:复旦大学附属妇产科医院摘要:妊娠期和产褥期是静脉血栓栓塞症(VTE)明确的危险因素。妊娠相关 VTE 主要根据临床症状和体征、加压超声、肺通气/灌注扫描和 CT 肺动脉造影确诊。其防治首选低分子肝素,少数特殊患者使用普通肝素优于低分子肝素,溶栓治疗或放置下腔静脉滤器应严格把握指征。其中 VTE的分娩期处理极具挑战性,需要产科、麻醉科、新生儿科以及血液科多科协作。近年来中国的
2、VTE 发生率有增高趋势,但缺乏实际的发病率数据以及有关 VTE 防治策略的研究,因此建立适合中国孕产妇的防治策略并采取多学科协作诊治的方式尤为重要。关键词:静脉血栓栓塞症;血栓防治;低分子肝素;妊娠期;产褥期静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE) ,妊娠期和产褥期为两者明确的危险因素。|VTE 在妊娠期可表现为孤立的一侧下肢深静脉血栓形成,或者血栓脱落移行至肺动脉引起 PE,后者是孕产妇死亡的主要原因之一。国外报道孕产妇中 VTE 的患病率为1/1600,DVT 的发病率是 PE 的 3 倍,PE 占孕产妇死亡原因的 9%1 。 我国 2006 年有报道孕产妇
3、DVT 的发病率为 0.052%,PE 的发病率为 0.003%,孕产妇 DVT 的死亡率为 0.002%2 。而近年来,我国妊娠相关 VTE 的发病率有增高趋势,可能的原因包括:与 VTE 相关的危险因素如肥胖、高龄孕妇增加;检查手段如加压超声、CT 肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA) 、MRI 等的逐渐普及,对 VTE 的识别和诊断也起到了一定作用。虽然目前已有不少妊娠相关 VTE 的临床资料报道,但缺乏有关中国的妊娠相关 VTE 危险因素、防治策略的高级别证据的研究。 因此,本文仅采用极少的国内研究证据,主要引用国
4、外的研究证据,阐述妊娠相关 VTE 的危险因素、预防方法、诊治措施。而建立适合中国孕产妇的 VTE 防治策略是降低我国孕产妇 VTE 发病率并最终预防 PE 导致的死亡的关键。 1 危险因素 妊娠本身即是发生VTE 的一项危险因素,妊娠期和产褥期母体存在静脉血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态的特点,这些均可能造成VTE 风险增加。 妊娠妇女中 VTE 的发病率是非妊娠妇女的 450 倍,产褥期风险最高,发病率为产前的 25|倍,尤以产后 6 周内风险最高3 。 VTE 的风险评估可分为既往存在的危险因素、产科危险因素和暂时性或潜在可逆的危险因素 3 大类,不同的危险因素其评分也不同(见表 1)
5、4-5 。 其中值得注意的是:选择性剖宫产术后 VTE 风险较阴道分娩高 2 倍,而急诊剖宫产术后发生 VTE 的风险比选择性剖宫产者高 2 倍,比阴道分娩高 4 倍6 。 另外,非分娩原因住院治疗(特别是住院时间3 d)也是产前 VTE 发生的危险因素,这一点值得重视。 研究表明,妊娠期间住院患者与门诊患者相比 VTE 风险增加 18 倍,及时出院后风险仍增加,出院后 28 d 内 VTE 风险增加 6 倍。该风险在妊娠晚期和 35岁以上孕妇中更高。住院3 d 者住院期间和出院后 vte 风险增加 4 倍,住院时间3=“ 我国的妊娠相关VTE 危险因素有以下特点:(1)随着生活水平提高,孕妇
6、肥胖现象增加。有报道 20 例 VTE 患者,BMI 为27.52.5,均在超重和肥胖范围。 (2)高龄孕妇增加,尤其是在二胎政策开放后。有报道 45% VTE 患者年龄35岁。 (3)妊娠并发症和合并症增加,75%的 VTE 患者有妊娠合并症或并发症存在。 (4)剖宫产比例高。虽然近年来采取各项措施降低剖宫产率,但既往剖宫产史仍是目前各家医院剖宫产指征中的首位。有报道产褥期的 VTE 中高达81%为剖宫产术后发病,是妊娠相关 VTE 发病的重要危险|因素。 (5)此外,孕产妇住院时间长,存在因先兆流产、早产、胎膜早破等卧床保胎的误区,产褥期长期卧床“坐月子”等陋习,也是造成妊娠相关 VTE
7、发病的因素8-9 。2 预防 妊娠期和产褥期都是发生 VTE 的危险因素,因此所有妊娠期和产褥期妇女都应重视血栓预防,包括妊娠期保持一定活动量、合理饮食、杜绝单一高脂高糖饮食,避免肥胖;产后充分补充水分防止脱水,及早下床活动促进血液流动等。2.1 药物性血栓预防适应证 对发生 VTE 风险评分较高的患者,推荐药物性血栓预防。产前、产后妇女进行血栓预防的适应证有所不同,产后使用药物抗凝的阈值较低,主要是由于产褥期 VTE 风险更高于妊娠期,且产后抗凝不再需要考虑会引起严重不良反应如胎盘早剥、脊髓血肿和胎儿出血。各国指南均推荐根据产前、产后所存在的血栓形成危险因素级别、数目进行分层管理1,4-5,
8、10-11 。以 2015 RCOG 指南为例,根据表 1 中所示危险因素的评分决定是否需药物性预防:产前VTE 危险因素总评分4 分,从孕早期即开始血栓预防;产前 VTE 危险因素总评分为 3 分,从 28 周起开始血栓预防;产后 VTE 危险因素评分 2 分,血栓预防至少至产后 10 d;产前住院即予以血栓预防;产褥期住院时间3 d 或再次入院予以血栓预防。对于有明确出血风险的患者,应与|血液科专家讨论,权衡出血和血栓栓塞的风险。2.2 药物性预防方法 临床用以抗凝预防 VTE 的药物首选低分子肝素(LMWH) ,其半衰期长、生物利用度高、出血风险小。其副反应如肝素所致的血小板减少(HIT
9、) 、骨质疏松发生率也明显低于普通肝素(UFH) 。对于出血风险高或严重肾功能损害的患者,UFH 优于 LMWH。因静脉用 UFH的半衰期短,且其抗凝作用几乎可被鱼精蛋白完全逆转,故当需要快速逆转抗凝作用时(如分娩或围手术期) ,UFH是 LMWH 的合理替代品。对于严重肾功能不全的患者,因LMWH 只通过肾脏代谢,而 UFH 通过肾脏和肝脏代谢,因此后者优于前者。 根据 VTE 的风险程度和对抗凝治疗的期望程度,可采用不同剂量的肝素方案。一般进行血栓预防采用的是预防剂量或中等剂量,前者是指使用低剂量的肝素,如依诺肝素 40 mg 皮下注射,每日 1 次,旨在减少 VTE 风险的同时最大程度地
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