医院感染管理质量介绍书.doc
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1、|+医院 感染管理质量手册 ( 二 0 一四年度)科室 1 医院感染管理质量手册使用说明 根据医院感染管理办法的有关规定,为了加强医院感染管 理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全,使 临床各科室的医院感染管理规范化,我们特制定了医院感染管理 质量手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有 关内容并遵照执行。 医院感染管理质量手册内容包括:临床科室医院感染管理小 组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和 开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职 业暴露登记表各种监测记录(空气、物表、医务人员手、使用中消 毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯
2、等)等。 具体要求如下: 1本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必 须如实填写,字迹清楚。 2本手册应由科室监控小组长(科主任或护士长)妥善保管, 不得让无关人员随意翻阅。 3院感办将定期对科室感染管理质量进行督查(标准附后), 督查结果列入考核。对于存在问题,科室应在医院感染管理小组会 议上有记录和评估分析,提出整改措施并落实。 4如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。 5本手册按年度编印,每年一册。每科室一册,每年初更换新 册,同时交回旧册,有院感办集中保管备查。2 目 录 临床科室医院感染管理小组职责4 医院感染管理监控医师职 责4 医院感染管理监控护士职责5 医务人
3、员在医院感染管理中的职责6 本科室医院感染管理小组成员6 本科室风险因素评估7 科室医院感染管理小组年度工作计划8 一季度医院感染管理小组活动记录9 一季度医院感染管理知识培训记录10 1月份医院感染管理质量持续改进记录11 2月份医院感染管理质量持续改进记录12 3月份医院感染管理质量持续改进记录13 一季度医院感染病例登记表14 一季度监测登记表15 一季度抗菌药物使用登记表16 一季度消毒设备检测记录17 一季度职业暴露登记表18 一季度手卫生管理质量持续改进小结 一季度医院感染管理质量持续改进小结 二季度医院感染管理小组活动记录19 二季度医院感染管理知识培训记录20 4月份医院感染管
4、理质量持续改进记录21 5月份医院感染管理质量持续改进记录22 6月份医院感染管理质量持续改进记录23 二季度医院感染病例登记表24 二季度监测登记表25 二季度抗菌药物使用登记表26 二季度消毒设备检测记录27 二季度职业暴露登记表28 二季度手卫生管理质量持续改进小结 二季度医院感染管理质量持续改进小结 三季度医院感染管理小组活动记录29 三季度医院感染管理知识培训记录30 7月份医院感染管理质量持续改进记录31 8月份医院感染管理质量持续改进记录32 9月份医院感染管理质量持续改进记录333 三季度医院感染病例登记表34 三季度监测登记表35 三季度抗菌药物使用登记表36 三季度消毒设备
5、监测记录37 三季度职业暴露登记表38 三季度手卫生管理质量持续改进小结 三季度医院感染管理质量持续改进小结 四季度医院感染管理小组活动记录39 四季度医院感染管理知识培训记录40 10月份医院感染管理质量持续改进记录41 11月份医院感染管理质量持续改进记录42 12月份医院感染管理质量持续改进记录43 四季度医院感染病例登记表44 四季度监测登记表45 四季度抗菌药物使用登记表46 四季度消毒设备监测记录47 四季度职业暴露登记表48 四季度手卫生管理质量持续改进小结 四季度医院感染管理质量持续改进小结 2013年上半年紫外灯管检测记录49 2013年下半年紫外灯管检测记录49 本年度医院
6、感染病例汇总表50 多重耐药菌感染病例登记表50 医院感染管理小组年度工作总结52 监测报告单粘贴处(1):53 监测报告单粘贴处(2):54 医院感染管理质量考核评分标准55-564 临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染 的特点,制定管理制度,并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降 低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告 院感办,并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室医院感染管理防控知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度, 做好个人防护,并
7、按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性地进行目标性监测,采取有效措施,降低本科室 医院感染发病率。 八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无 菌物品等进行环境卫生学监测,做好登记。 九、提高本科医护人员手卫生依从性。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度,做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施, 降低本科室
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