原发性肝癌诊疗规范设计2017.doc
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1、|原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)及HCC- ICC混合型三种不同病理类型,三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、 预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%,本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 超声检查:略; CT:常规使用CT平扫+增强,检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用 于肝癌局部治疗的疗效评价,特别是经肝动脉化疗栓塞(TACE)后碘油沉积观察有优 势。 MRI:常规采用平扫+增
2、强扫描,系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像 技术。 (“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。) DSA:侵入性创伤性操作,多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 正电子发射计算机断层成像(PET/CT):优势在于:1、对肿瘤分期,可全面 评价淋巴结转移及远处器官的转移;2、再分期:可准确显示解剖结构发生变化后或解 剖结构复杂部位的复发转移灶;3、疗效评价:更敏感、准确;4、指导放疗生物靶区 的勾画、穿刺活检部位;5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 肝穿刺活检:1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标 准的病人,通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝
3、癌影像学特征的占 位性病变,肝穿刺活检可获得病理诊断,意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准:AFP400ug/L,排除慢性/活 动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常,检测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率。 其他:-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查: 常用的肝细胞性标志物有:Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等; 常用的胆管细胞标志物有:CK7、CK19、MUC-1等。 余略。|2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化
4、者,至少每隔6个月行一次超声检查及A FP检测,发现: 肝内直径2cm结节,动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增 强MRI四项检查中,至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的 “快进快出”典型特征,则可作出肝癌的临床诊断; 肝内直径2cm的结节,上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征, 即可诊断为肝癌。 2.2 乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何原因引起肝硬化者,随访发现: 肝内直径2cm结节,若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝 癌特征,可进行肝穿刺活检,或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断; 肝内直径2cm结节,上述四种影像学检查无典型的肝
5、癌特征,则需肝穿刺活 检以明确诊断。 2.3 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何原因引起肝硬化者,如AFP升高,尤其持续升高,应行 上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。如未发现肝内结节,在排除妊娠、活动性 肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下,应密切随访AFP水平及每隔2- 3个月一次的影像学复查。 3 分期 3.1 performance status,PS 分级 体力状况 0 1 2 3 4 5 正常活动; 症状轻,生活自理,可从事轻体力活动; 能耐受肿瘤的症状,生活自理,白天卧床不超过50%; 肿瘤症状严重,白天卧床50%,可起床站立,部分生活自理; 病重,卧床不起; 死亡。 3.2 Ch
6、ild-Pugh status 临床项目 1分 2分 3分|肝性脑病 腹水 总胆红素 白蛋白 凝血酶原时间延长 无 无 34 35 4 1-2 轻度 34-51 28-35 4-6 3-4 中重度 51 28 6 A:5-6分;B:7-9分;C:10分 HCC PS=0-2 PS=3-4 Child-Pugh A/B Child-Pugh C 无 有 无 有 肿瘤1个 2-3个 4个 5cm 5cm 3cm 3cm Ia期 手术 切除 消融 Ib期 手术切除 TACE 消融/+TACE IIa期 手术 切除 TACE IIb期 TACE 手术切除 全身治疗 (索拉菲 尼/FOLF OX4等)
7、IV期 对症支 持治疗 IIIa期 TACE 全身 治疗 手术 切除 放疗 IIIb期 TACE 全身 治疗 手术 切除 放疗 肝移植 (UCSF) 全身状况 肝功能 肝外转移 血管侵犯|4 Therapy 4.1 手术外科手术是肝癌的首选治疗方法,但肝癌患者多合并有肝硬化,确诊时多已达中晚期 ,获得手术机会的仅20-30%。 4.1.1 术前肝功能储备之评估 基于PS评估患者的全身情况,以Child- Pugh评分、吲哚氰绿(ICG)清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储 备情况。 一般认为:Child-Pugh A级、ICG1520- 30%是实施手术的必要条件;余肝体积占标准肝
8、体积的40%(肝硬化病人),或30 %以上(无肝硬化患者)也是实施手术切除的必要条件。 4.1.2 肝癌切除的适应症 肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径3cm 肝癌,切除较之射频消融,其远期疗效更好。 部分IIb期、IIIa期肝癌患者,谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。肿瘤数 目3枚的多发肝癌患者可能从手术获益;肿瘤数目3枚,即使已手术切除,多数情 况下其疗效并不优于TACE等非手术治疗。 对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者,如下情况也可考虑手术切除:肿瘤数目3枚 ,但局限于同一段或同侧半肝脏,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶; 合并门静脉
9、主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,预期术中癌栓可完整切除或取净 ,可考虑手术切除并经门静脉祛栓,术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗;如 合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;伴肝门部淋巴结转移者, 切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯,可一并切除者。 4.1.3 根治性切除标准 术中:略; 术后:术后2个月行超声、CT、MRI(必须上述两项)检查未发现肿瘤病灶;术 前AFP升高,术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别患者降至正常的时 间超过2个月。) 4.1.4 术前辅助手段 切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能,是阻碍根治性切
10、除的主要原|因。方法:术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除; 经门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大 后再切除。因其需要4- 6周时间等待对侧肝体积增大,为减少等待期间肿瘤进展的风险,可考虑与TACE联合 ; 联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是近年来发展的新技术 ,适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30- 40%的患者。经过I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后,健侧剩余肝脏体积( FLR)一般在1-2周后增生30- 70%以上,FLR占标准肝脏体积至少30%以上,可接受安全的II期切除。余介绍略。禁 忌症:存在不可切除的肝外转移
11、灶;(何谓不可切除?)严重的门脉高压证;全身麻 醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者;I期手术后FLR中有肉眼可见肝癌结 节。此术高并发症、高死亡率。 4.1.5 术前治疗 对于不可切除肝癌:肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术 机会,降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果; 对于可切除肝癌,术前TACE并不能改善患者生存。 4.1.6 术后治疗(转移复发的防治) 肝癌术后5年肿瘤复发、转移率高达40- 70%,与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。 高危复发者,TACE可能有一定疗效;伴有门静脉癌栓的患者,术后经门静脉 置管化疗联合肝动脉化疗
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