手术供应室评审条款及~支撑材料.doc
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1、.评审标准及支撑材料 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分区 明确,标识清楚、符合功能 流程合理和洁污区域分开的 基本原则。 支 撑 材 料 【C】 1.手术室布局合理, 分区明确,标识清 楚,洁污区域分开。 2.各工作区域功能 与实际工作内容保 持一致。 3.医务人员知晓各 工作区域功能及要 求并有效执行。 C1 1、手术室布局图 C2 1、手术室各工作区(手术间)功能要求、 培训记录 C3 1、手术室各工作区(手术间)功能、知 晓率统计 【B】 符合“C”,并 1.手术室建筑布局 合理、分区明确, 标识清楚、符合功 能流程合理和洁污 区域分开的基本原 则。 2.职能部门定期进 行检查,对
2、存在的 问题,及时反馈, 并提整改意见。 B1 1、现场查看 B2 1、护理质量综合考核相关资料(护理每 月查房考核相关资料) 2、手术室护理管理质量评价标准表 【A】 符合“B”,并 护理部、院感部门 对改进成效有评价。 A1 1、护理质量综合考核相关资料(护理每 月查房考核相关资料) 2、院感质量持续改进相关资料.自评等级:A 评审标准及支撑材料 5.5.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责 及操作常规,有考核及记录。工作人 员配备合理。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术室管理制度、工作 制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的 相关培训。 3.根据手术量及工作需要,
3、配备护士、辅助工作人员和 设备技术人员。手术护士与 手术间之比不低于3:1。 4.明确各级人员的资质及岗 位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内 护士数占总数20%。手术 室护士长具备主管护师 及以上专业技术职务任职资 格和5年及以上手术室工作 经验。 6.相关护士知晓手术室工作 制度和岗位职责。 7.按照专科护理领域护士 培训大纲等要求,有手术 室护士培训方案和培养计划。 C1 1、手术室管理制度 2、手术室工作制度 3、手术室岗位职责 4、手术室操作常规 C2 1、手术室在职护士分层级培训计划 2、手术室专科护士培训计划 3、手术室新入护理人员岗位培训计划 4、手术室各种培训计划(培
4、训内容、考核 记录在手术室文件盒内) C3 1、手术室护理人员岗位构架图 C4 1、岗位说明书及培训记录 2、手术室护士岗位分级 C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图 C6 1、制度职责培训记录及考核记录(在手术 室文件盒内) C7 1、手术室专科护理培训计划 【B】 符合“C”,并 1.保证手术室护理队伍的稳 定性,手术室工作经历2年 以内护士数占总数10%。 2.对新入职手术室护士有考 核;手术室护士培训能体现 内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价 机制。 4.手术室护士长具备主管护 师以上专业技术职务任职资 格和10年及以上手术室工作 经验。 B1 1、手术室护理人员学
5、历及职称构架图 B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录 2、手术室各种培训计划(培训内容、考核 记录在手术室文件盒内) B3 1、各类培训计划考核统计分析 B4 1、护士长基本性质介绍 2、手术室护理人员学历及职称构架图 【A】 符合“B”,并 1.手术室护士长具备副主任 护师以上专业技术职务任职 资格和10年及以上手术室工 作经验。 2.有地市级以上卫生行政部 门批准的手术室护士培训基 地。 3.根据评价结果,持续改进 培训工作,效果良好。.自评等级:B 评审标准及支撑材料 5.5.1.3 手术室执行手术安全核查制度,有 患者交接、安全核查、安全用药、手术 物品清点、标本管理等安全制度,
6、遵医 嘱正确用药,有突发事件的应急预案。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行手术安全核查制度, 有医生、麻醉师、护士对手术患 者、部位、术式和用物等相关信 息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉 及精神药品、高危药品等特殊药 品管理制度,有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度,规 范标本的保存、登记、送检等流 程,有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术 前与术中用药(包含使用预防性 抗菌药)和治疗服务。 6.有手术物品清点制度,有实施 记录。 7.有突发事件的应急预案、有演 练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面 的主要内容与履职
7、要求。 C1 1、手术患者交接制度 C2 1、手术安全核查制度及流程 2、手术安全核查记录单 3、手术部位标识制度 4、手术病人查对制度 5、手术部位识别标识制度及流程 C3 1、手术中安全用药制度 2、高危药品管理制度 3、药品管理制度 4、易混淆药品管理制度 5、麻精药品管理制度 6、麻精药品五专管理制度 7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录 C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送 检记录 C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度 C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项 C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练 图片 C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记
8、录 【B】 符合“C”,并 1.有手术室突发事件应急预案的 培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制 度落实的措施。 3.职能部门对手术安全核查执行 情况有督导检查,有分析,有反 馈,有整改意见。 B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练 图片 B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、 医生对护士工作满意度调查表、调查结果 及分析 B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整 改相关资料 【A】 符合“B”,并 1.对科室落实“手术患者交接、 手术安全核查制度”的成效有评 价与持续改进的具体措施。 2.择期手术手术安全核查制度 实际执行率100%。 A1 1、手术安全核查执行
9、率统计分析 A2 1、 手术安全核查制度执行登记统计、执行 率相关资料 2、医院对手术安全检查整改、反馈表 自评等级:A.评审标准及支撑材料 5.5.1.4 根据医院感染管理办法、医院手术部 (室)管理规范(试行)、医务人员手 卫生规范、医疗废物管理条例等要求, 建立手术室感染预防与控制管理制度及质量 控制标准,并有培训、考核及监督。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理 制度及质量控制标准,并对工作 人员进行培训、考核及监督,有 记录。 2.定期对感染、空气质量、环境 等进行监测,有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品 的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的
10、手术器械及 物品应有标识及有效日期,使用 者知其含义。 5.手术室工作区域,每2小时清洁 消毒一次。连台手术之间、当天 手术全部完毕后,对手术间及时 进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗 废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护 制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理 方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管,感染控 制制度与手卫生的执行率85%, 记录存在问题与缺陷。 C1 1、手术室感染预防与控制的相关制度 2、手术室院感知识培训、考核结果及分析 C2 1、手术室感染管理质量评分表 2、空气环境卫生学监测报告单 C3 1、医疗设备手术物品器械清
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