北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科.doc
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1、.姓名性别年龄身高体重(PBW)东南大学附属中大医院 ICU体外膜肺氧合 (ECMO)医嘱单 住院号日期 时间适应证严重的急性心肺功能衰竭,常规治疗无效,预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎 急性心肌梗死、心源性休克 急性肺栓塞的支持抢救 肺移植术前术后支持 急性呼吸窘迫综合征 心肺脑复苏 重症肺炎 无心跳供体支持 新生儿肺疾患 其他:相对禁忌证 1适应证禁忌证 无 机械通气大于 7 天 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 各种严重不可逆状态 手术后或严重创伤后 24 小时内 严重活动性出血 颅脑损伤合并颅内出血 24 小时内
2、 恶性肿瘤 高龄患者(年龄70 岁) 进展性肺纤维化 无法解决的外科问题 管路预冲液 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素 5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml预冲液是否进入病人体内: 是 否 2管路连接和预充 1. 检查管路外包装、有效期,套包条形码粘贴在操作记录单上;2. 连接静脉引流管与离心泵头口,连接紧密,扎带固定;3. 连接二根预充管,将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,去除黄色小帽,在氧合器后加输注血小板使用的三通一个;4. 将靠近离心泵头静脉端预充管(1 号管)针头插入预充袋内,利用重力排气超过离心泵头,排气钳夹预充管(1 号钳);5. 另一
3、预充管(2 号管)针头插入预充液袋内,备排气,钳夹预充管(2 号钳);6. 均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵,松 1 号钳,去除三通上的蓝色小帽,打开三通通向空气,打开离心泵,转速 500RPM 进行预冲,待液体将从三通流出时,打开 2 号管三通旋向预冲袋方向,离心泵转速逐渐调至 2000RPM,预充氧合器与管道,充分排气,确保管道内无明显气体;7. 氧合器内无明显气体,氧合器预充完全,1 号和 2 号钳钳夹阻断两根预充管,关闭预充管三通,松二根预充管中间的阻断钳,旋紧氧合器上黄色肝素帽,再次确认管路内预充情况,如有气体再次预充;8. 预充结束,管路自循环备用,去除 1 号和 2 号管;9
4、. 理顺整个循环管路,并固定于适当位置,避免管道弯折;10. 连接空氧混合气管道(气源空氧混合器氧合器),设定 FiO2和气体流量;11. 连接变温水箱,设置适宜水温,并进行水循环,12. 待台上动静脉插管插好后,打开台上管包装,将管路递给台上医生;再次确认管路内无气体,管路通畅无误,连接管路准备运行 ECMO。. V A-ECMO 导管选择 动脉 F 静脉 F体重 kg 70动脉 F 8-10 10-16 12-17 17-19 21-23 23 23静脉 F 8-10 8-14 16-20 17-21 17-21 19-21 21 V V-ECMO 导管选择 引血导管 F 回血导管 F体重
5、 kg 2-4 4-15 15-20 20-30 30-50 50动脉 F 14-19 17-21 19-23 21-23导管型号选择 静脉 F双腔插管 14-19 17-21 19-23 21-23 签署知情同意书 术前镇静镇痛 置管用品及 ECMO 插管准备穿刺部位选择 股静脉:左 右 颈内静脉:左 右 股动脉:左 右导管放置1. 无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位(B 超引导或体表标志定位)4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下,扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大,可先放置动脉导管进行扩张
6、,后沿导丝置入带内芯和单向阀的 ECMO 导管。6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血,避免凝血7. 手术后处理(器械处理;利器处理;医疗垃圾处理)8. 医嘱开立,书写记录,导管条形码粘贴在记录单上置管位置确认导管确认: 是 否 确认方式: 摄片 超声注意:摄片确认位置,颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平,股静脉导管尖端位于横隔水平超声检查:直接找到上下腔静脉,明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。摄片或 B 超确认并调整导管位置,引血管外露钢丝管长度 cm,回血管外露钢丝管长度 cm;治疗模式及基本参数设置 V A-ECMO 血流速:初始设定 目标血流速 (1.5-2L/mi
7、n,或 CPB 不能脱机患者大致需辅助流量) FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速: 血流速 (1: 1) V V-ECMO 血流速:初始设定 目标血流速 (2.0-4.0L/min) FiO2 = (1.0-0.6 )气体流速:血流速 (1:1-2:1).抗凝选择 肝素 无活动出血:ACT 维持在 160200s 有活动出血:ACT 维持在 130160s 辅助流量减低时需维持 ACT 在高限水平 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多,ACT 可维持在低限水平抗凝选择监测注意事项 负荷量: U /kg 肝素 5-50 U /kg 维持剂量: U/(kg) 持续泵入肝素 520 U/
8、(kg)ECMO 运行1. 预充结束和 ECMO 导管置管成功后,将 ECMO 导管和预充的管路连接紧密,注意防止气泡进入,如管路连接处内有少量进气,可在管路连接处三通连接注射器,打开导管阻断钳,抽出气泡;2. 设定初始设置:调节初始泵速,气体流量和吸入氧浓度,开放 ECMO 管道通路,开始运行 ECMO;3. 每日根据 ECMO 检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。ECMO 运行和参数调整 ECMO 运行中参数调整调节泵速或血流速,气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者 SpO2维持在 92%以上), MAP 大于 65mmHg,动脉氧分压大于 80mmHg,动脉二氧化碳分压小于
9、 50mmHg,维持组织氧供,DO 2/VO2 大于 4:1ECMO 期间呼吸机设置采用保护性机械通气,容量辅助控制通气模式(AC 或 SIMV+PS),呼吸机 FiO2设置在 30%-40%,PEEP 设置为 8-10cmH2O 左右,Vt 在 4(3-6)ml/预计体重,限制平台压力在 25cmH2O 以下,根据动脉血气分析进行适当调整。上机前监测: 血常规,纤溶功能,肝、肾功能、电解质,动脉、混合或中心静脉血气分析ECMO 期间监测 肝素抗凝上机后每 3-4 小时监测 ACT,随监测调整肝素用量,如输注血小板,血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变,需要输注后 30 分钟测定 ACT;如
10、有血小板下降或 APTT 明显延长等出血倾向,将 ACT 下调至160s 左右 定期复查血常规,白蛋白水平,凝血功能,动静脉血气分析; 监测 ECMO 血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度;导管管路相关注意事项1. ECMO 插管处无菌贴膜覆盖(大于 10cm,无明显渗血三天更换一次);2. 避免管路扭曲和成角;3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎,分别固定于腿部或头部,保证引流和回血通畅,防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管),检查并记录外露钢丝管长度ECMO 管理注意事项离心泵相关注意事项1. 离心泵报警显示 “SIG” ,提示离心泵超声探头导电胶干
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