麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版国内麻醉学指南与-专家共识~).doc
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1、|麻醉手术期间液体治疗专家共识 (2014)于布为 王俊科 邓小明 叶铁虎 许幸(共同执笔人) 吴新民(负责人)岳云 徐建国 黄文起(共同执笔人)薛张纲 一、概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度适宜,避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响,维持良好的组织灌注,内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展,特对麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007) 进行修订。二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF) ,由细胞膜所分隔。通过细胞膜上 Na+/K+ATP 泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和
2、 血浆(PV)组成(见附件 1) ,并随年龄增加有一定变化(见附件 2) ,其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以 K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键。血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中 15分布于动脉系统,85分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是 Na+ 和 Cl- )和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、|球蛋白、葡萄糖和尿素) ,白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进
3、行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如 Na+和 Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA (PMV-PT)-(COPMV-COPT),Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh 代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍;A 为毛细血管表面积;PMV 代表毛细血管静水压;PT 为组织静水压; 为血浆蛋白反应系数,当 为 0 时,血浆蛋白分子可自
4、由通过细胞膜,当 为 1 时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的 值超过 0.9 并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压;COPT 为组织中的胶体渗透压。通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括(1)显性失水量:尿量 800-1500 mL;( 2)隐性失水量:肺呼吸 250-450 mL、皮肤蒸发 250-450 mL;( 3)消化道液体丢失量,呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件 3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量,保持其平衡。|三、液体治疗的
5、监测目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及评估,以做出正确的判断。1无创循环监测指标(1)心率(HR)麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。(2)无创血压(NIBP)一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压(MAP)大于60mmHg;老年、高血压和重症脓毒血症患者,血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作,应考虑循环血容量不足。(3)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标,术中尿量应维持在 0.5
6、 mL.kg-1.h-1 以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时和准确地反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。(4)脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2 是围术期的重要监测项目,在组织血流灌注良好的情况下,描记的 SpO2 波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变化,不能完全除外患者血容量不足。|(5)超声心动图经食道超声心动图(TEE)可有效评估心脏充盈的程度,帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能,现逐步成为重症患者术中重要的监测项目。2有创血流动力学监测指标(1)中心静脉压(CVP)CVP 是术中
7、判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录,应重视 CVP 的动态变化,必要时可进行液体负荷试验。(2)有创动脉血压(IABP)有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%,或收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。(3)肺动脉楔压(PAWP)PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP 升高是心脏容量增加或左
8、心室功能异常的表现;(4)动态血流动力学参数相比静态监测指标如 CVP,BP,SvO2,PAWP 等,近年来临床常使用动态血流动力学指标指导液体治疗。动态指标包括从动脉压力波中获得的收缩压变异度(SPV) 、脉压变异度(PPV)和每搏心排血|量变异度(SVV)等。在机械通气时,吸气相胸内压增高,导致右心回心血量减少,右心和左心的每搏心排血量(SV)下降,而呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致 SV、动脉收缩压、脉压和指脉搏氧饱和度的波形发生变异。在正常人群,收缩压、脉压和 SV 的变异度小于 10;而增大的变异度提示机体存在血容量不足,并且对扩容治疗有较好的反应。动态血流动力学参数指导液体治疗同
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