心血管内科诊疗常规.doc
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1、|心血管内科疾病第一章 冠心病第一节 稳定型心绞痛【概述】稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上,由于心脏负荷的增加,冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 【临床表现】 一、多数的情况下,劳力诱发的心绞痛常在同一“心率收缩压”的水平上发生,以发作性胸痛为主要症状。有以下特点: (一)部位:在胸骨后中下段或心前区,手掌大小,可放射到左肩、左臂内侧或颈部。 (二)性质:为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。 (三)诱因:体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。 (四)持续时间:疼痛出现后即逐渐加重,35分钟内可消失。 (五)缓解方式:停止诱发症状的活动
2、后即可缓解,或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。 二、体征:平时一般无体征,发作时可有心率增快,血压升高,焦虑出汗,有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。 【辅助检查】 一、心电图:是发现心肌缺血,诊断心绞痛最常用的方法。 (一)静息时心电图:多数是正常的,部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。 (二)发作时心电图:绝大多数出现暂时性ST段下移0.1mv,发作缓解后即恢复;部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。 (三)心电图负荷试验:运动中出现心绞痛或ST段水平型下移0.1mv并持续2分钟为阳性标准。(四)动态心电图:出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心
3、电图有助于帮助诊断。二、放射性核素心肌显像(ECT):静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。 三、冠状动脉造影:可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。 四、其他: (一)多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影(CTA)。(二)心脏超声显像,发现心室壁节段性运动障碍。【诊断和鉴别诊断】 一、诊断:根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解,结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。 二、鉴别诊断:应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。 【治疗】 一、发作时的治疗:发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油,数分钟可缓解症状。 |可考虑应用镇静药物。
4、 二、缓解期的治疗:(一)药物治疗为基础:1. 阿司匹林:75150 mg/d;2. 受体阻滞剂:从小剂量开始,以心率不低于50次/分为宜;3. 调节血脂药物;4. ACEI类药物;5. 钙拮抗剂;6. 硝酸酯类药物。(二)介入治疗:1. 经治疗后仍有症状,狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者;2. 心肌缺血客观证据明确,狭窄病变显著,病变血管供应中到大面积存活心肌者;3. 介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者;4. 冠脉搭桥术后复发心绞痛者。 (三)外科治疗,病情复杂时可以选择CABG手术:1. 严重左主干或等同病变;2. 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50%;3. 介入治疗失败
5、仍有心绞痛或血流动力学异常。第二节 急性冠脉综合征【概述】急性冠脉综合征(ACS)是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病,即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件,包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高心肌梗死和 ST 段抬高急性心肌梗死。 【临床表现】 一、不稳定型心绞痛:是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。 (一)初发劳力型心绞痛:病程在 2 月内新发生的心绞痛。 (二)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现胸痛发生次数增加,持续时间长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,加重一级至
6、少达 CCSC 分级级,硝酸甘油缓解效果差,病程在 2 月内。 (三)静息心绞痛:病程在 1 月内,心绞痛发生在休息或安静状态,发生时间相对较长,硝酸甘油效果差。 (四)梗死后心绞痛:指 AMI 发病 24h 后至 1 月内发生的心绞痛。(五)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时的心电图显示 ST 段暂时性抬高。 二、急性心肌梗死 (一)反映从慢性稳定性心绞痛到 ST 段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程,冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓则表现为非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ,或闭塞性红色血栓病理改变则表现为 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 。 (二)先
7、兆:半数以上的病人有乏力、胸前不适前驱症状,以新发心绞痛或原有心绞痛加重为|多见,部分病人症状不明显。 (三)疼痛:多有诱因,程度较重,持续时间较长,可达数小时或数天不缓解,硝酸甘油疗效差,伴有烦躁、大汗和恐惧感。 (四)全身症状:可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等 【辅助检查】 一、心电图(一)不稳定型心绞痛:患者绝大多数出现发作时暂时性 ST 段下移0.1mv,发作缓解后即恢复;部分出现发作时一过性 T 波倒置或原有倒置 T 波直立(假性正常化) 。 (二)非 ST 段抬高心肌梗死:发作后 ST 段下移或 T 波倒置持续数小时或数天以上,并伴有ST-T 逐渐恢复的动态改变,无 Q
8、波的形成。 (三)ST 段抬高心肌梗死:发作后 ST 段抬高弓背向上,或胸前导联 R 波递增不良或消失,出现病理性 Q 波,持续数小时或数天后逐渐 ST 段回落并 T 波倒置呈“冠状 T 波” 。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。 二、心肌标记物 (一)肌红蛋白:发病后 14 小时即可升高达高峰,但特异性较低。 (二)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB):CK 在 AMI 发生后 48 小时内超过正常范围,CK-MB 可在发病 4 小时内升高,在 23 天内恢复正常,有较高特异性和敏感性。 (三)心脏特异性肌钙蛋白 T(cTnT)和肌钙蛋白 I(cTnI):发病
9、3 小时后即可升高, cTnI 可持续升高 710 天,而 cTnT 则可持续升高达 1014 天,具有高度的特异性和敏感性。三、心脏超声:显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定,尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。 四、核素心肌显像(ECT)和正电子发射断层心肌显像(PET):可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。 五、冠状动脉造影:可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块,边缘不规整或有破溃,能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间;冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变,约 10%的患
10、者为正常结果。 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断(一)有缺血性胸痛的发作; (二)心电图表现为 ST 段抬高或下移及 T 波倒置动态变化; (三)同时伴有心肌标记物升高和降低。 二、鉴别诊断(一)急性心包炎; (二)急性肺栓塞; (三)急腹症; (四)急性主动脉夹层。【治疗】 一、监护和一般治疗 (一)疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室,立即作 1218 导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林 162300mg,建立静脉通道,并监测血压、心率、心律和心功能变化。 (二)休息:急性期卧床休息 1 周。 |(三)吸氧:最初几日间断或持续吸氧。 (四)护理:不宜饱餐,保持大便通畅,逐渐床上四肢活动过度
11、到床边活动,病情稳定后适当室内、室外活动。 (五)解除疼痛:1. 硝酸甘油 0.30.6mg,疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油 1020g/min 持续滴注或微泵注射;2. 吗啡 35mg 缓慢 iv,510 分钟可重复应用,总量不超过 1015mg,也可选择皮下注射 35mg/次。 二、不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死(一)危险分层:根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层:1. 低危组:无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者;2. 中危组:伴持续胸痛或反复发作心绞痛者;3. 高危组:并发心源性休克、急性肺水肿和持续性低血压等。 (二)抗血栓治疗:1. 阿司匹
12、林:一旦确诊立即首次阿司匹林 300mg 顿服,后每天 100mg 维持治疗;介入治疗前23 天必须开始使用 300mg/d,持续用至介入支架置入后改为 100mg/d 长期服用;2. 氯吡格雷:对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂 300mg,后改为 75mg/d 维持治疗。拟行支架置入者,均应术前至少 6 小时在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷,首剂 300mg,如术前使用则应首剂 600mg,后改为 75mg/d 维持治疗至少 12 个月,但要经常检查血常规,一旦出现白细胞或血小板减少应立即减量或停药;3. 血小板 GPb/a 受体拮抗剂:对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介
13、入治疗术中发生慢血流或无再流现象者,应考虑使用替罗非班(tirofiban)0.4ug/kg/min,iv.drip30min,随后 0.1ug/kg/min,iv.drip,25 天;同时低分子肝素皮下注射q12h,35 天。4. 抗凝血酶治疗: (1) 对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素 5000U,再以 1000U/h 静滴 2448h 后,35 天。调整肝素剂量,使 APTT 控制在正常水平的 1.52 倍。 (2) 低分子肝素有更多的优势,急性期也可首选低分子肝素皮下注射 35 天。 (3) 介入术中一般开始给予固定剂量的肝素 60008000IU,手术每延长 1 小时应补加肝
14、素2000IU,保持 ACT300s。介入术后继续低分子肝素皮下注射 q12h,35 天。 (二)介入治疗:1. 低危险度的患者可病情稳定 48 小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗。 2. 中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或 CABG 手术,合并心源性休克应先插入 IABP,血压稳定即行介入治疗。 三、ST 段抬高心肌梗死 (一)溶栓治疗: 1. 溶栓适应症: (1) 持续胸痛半小时,含硝酸甘油不缓解; (2) 相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联0.1Mv、胸导0.2mV ;(3) 发病6 小时; (4) 若发病后 612 小时,
15、心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓;|(5) 年龄75 岁。 2. 溶栓禁忌症: (1) 两周内有活动性出血(胃肠溃疡病、咯血?)近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。 (2) 溶栓前经治疗的血压仍180/110mmHg。 (3)高度怀疑主动脉夹层者。 (4) 既往发生过出血性脑卒中,1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。(5) 有出血性视网膜病史。(6) 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。(7) 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤。 3. 溶栓步骤: (1) 即刻口服水溶性的阿司匹林 0.3g,35 日后改为 100mg 长期服用。(2) 溶栓前查血常
16、规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和 18 导联心电图。 (3) 药物选择: 尿激酶(UK): 150 万 IU 加入 100ml 5% 葡萄糖液或生理盐水中,iv drip,30min;12h 后皮下注射低分子肝素 q12h;重组链激酶(rSK):150 万 U 加入 100ml 5% 葡萄糖液或生理盐水中,iv drip,60min;12h 后皮下注射低分子肝素 q12h;重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA):先给普通肝素 5000U 静脉滴注,同时给予下列一种方法: 国际习用法:15mg,iv,随后50mg 在 30min 内 iv.drip,余下35mg 在 60min 内 iv.
17、drip,总量100mg。 国内试用法:8mg,iv,42mg 于 90min 内 iv.drip。总量 50mg;rt-PA 用完后即应用普通肝素7001000U,iv.drip,48h,以后再改为皮下低分子肝素 q12h,35 天。(4) 监测项目: 症状和体征。 心电图:溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次心电图,并胸壁导联定点固定标记。发病后 6、8、10、12、16、20 小时查 CK、CK-MB。 用肝素者定期复查 PT、APTT。 (5) 评价冠脉再通的指征: 直接指征:90 分钟冠造 TIMI 血流分级达、级者提示血管再通。 间接指征:如在溶栓后 2 小时内有以下 2 条或以
18、上(第 b 和 c 组合不能判断再通) ,可临床考虑血管再通: 胸痛在突然减轻或消失; 上抬的 ST 段迅速(30 分钟内)回降50%,甚至回到等电位线; 出现再灌注心律失常; CK 或 CK-MB 酶峰值分别提前至 16 小时和 14 小时以内。 (6) 溶栓的并发症: 轻度、重度或危及生命的出血:皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等;再灌注性心律失常:部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应。 (二)介入治疗(PCI)1. 直接 PCI 适应症:(1)ST 段抬高和新出现左束支阻滞;(2)ST 段心肌梗死伴有心源性休克;(3)适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者。应注意:发病 12 小时以
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