第3章胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症.doc
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1、|3 胫骨高位截骨、膝关节单髁置换和全膝关节置换的适应症1 前言单间室骨关节炎是发生于各年龄阶段的常见病理改变。手术者常面临各种各样的手术选择和病人(尤其是年轻病人)的高期望值。选择时不仅要考虑医学因素还要考虑文化差异。如果医疗机构治疗大量的膝关节病人,则应具备开展各种手术的能力。作者的科室每年截骨术和单髁置换数量几乎相同,另有近一半为全膝关节置换术(Fig3-1) 。Fig 3-1 作者医院 2007 年所行单间室骨关节炎手术这一章节对胫骨高位截骨、膝关节单髁置换(UKA)和全膝关节置换(TKA)适应症的现有知识进行了总结。2 患者选择指南手术选择的主要患者因素:*骨关节炎的分期*韧带的稳定
2、性*畸形的分型和可复性*年龄*膝关节活动范围*肥胖*患者一般状况2.1 骨关节炎的分期截骨术是生理性手术,旨在将最大负荷区域从内侧间室向中间和外侧转移。内侧间室少量软骨缺失行截骨术可获得良好效果,随着骨关节炎进展,截骨术的效果也随之下降。应告知患者如果内侧骨关节炎已达 4 级,并有内侧相对不稳定,截骨术后的疼痛缓解有限。HTO 不适用于内侧严重骨缺损,外侧间室关节面倾斜的宝塔型胫骨平台(Fig3-2) ,在这种情况下,很难选择合适的矫正角,矫正不足或过度矫正导致的失败很常见,因而建议行膝关节单髁置换。HTO 也不适用于外侧半月板大部切除和严重外侧骨关节炎的病例。MRI 扫描对软骨缺损的敏感性和
3、特异性低,不应作为手术选择的依据。关节镜检查常高估外侧间室的软骨病变。胫骨软骨面的软化是成人的常见表现,不应作为 HTO 的禁忌症,而股骨侧软骨的表面磨损则与之不相关,可以忽略不计,重要的是负重区的缺损区域或外侧半月板缺失。对有疑问的病例,我们更依赖于应力位 X 线片,外翻应力位外侧关节间隙明显变窄是 HTO 和单髁置换的排除标准(Fig3-3) 。|Fig 3-2 严重骨关节炎和胫骨畸形(宝塔型)是截骨术的禁忌症。Fig3-3a-b 应力位 X 线片对 HTO 和 UKA 的适应症选择非常重要。a 内翻应力位 X 线片,球管平行关节面照射,显示内侧间室全层软骨缺失。b 外翻应力位 X 线片,
4、显示外侧间室完好。HTO 和 UKA 需要像这样完好的外侧间室。2.2 髌股关节许多内侧关节间室疼痛的病人也存在髌股关节的退变。如果病人的临床症状表现为明确的内侧骨关节炎,髌骨关节退变应予忽略,不应藉此选择行 TKA。当然应告知患者术后可能有上楼梯或下坡时不适,不过其主要症状内侧间室疼痛将得到缓解,如同没有髌股关节病变的病人一样。在开放楔形 HTO,建议行改良的双平面截骨术,前方截骨面斜向下方(见 15 章“胫骨和股骨的旋转截骨术” ,Fig15-4) 。这一改良避免了髌骨低位和髌股关节压力增加。现有文献表明存在髌股关节退变的病人至少可安全的行活动衬垫 UKA 而不增加中期和长期翻修率。2.3
5、 韧带稳定性HTO 在不稳定膝关节患者中有广泛的适应症,是其治疗方案的重要组成部分。膝内翻患者常合并持续膝关节不稳定、半月板已切除和内侧间室骨关节炎,适合选择开放楔形外翻/伸展胫骨截骨术。后方或后外侧不稳定合并膝内翻需行屈曲/外翻截骨术(见 11 章“截骨和韧带不稳定:胫骨后倾矫正和膝关节周围联合手术” ) 。HTO 仅有的禁忌症是内侧副韧带严重缺陷存在继发外翻风险,这种情况作者很少遇到。与之相反,许多术前存在内侧副韧带损伤的病例,术中如果未松解内侧副韧带远端部分,开放楔形截骨术可使内侧副韧带重新恢复张力(见 16 章“膝关节截骨术后的全膝关节置换术 ”,Fig16-8) 。另一方面 UKA
6、良好的功能依赖于前交叉韧带完整。如果 ACL 缺陷的膝关节行 UKA 翻修率相|当高。为此必须理解 ACL 完整和 ACL 缺陷内侧间室骨关节炎的形态学差别。如果 ACL 完好,胫骨和股骨的相对位置恒定,骨关节炎局限于生理负荷最高的胫骨平台前方和股骨远端关节面。由于股骨和胫骨的后方仍存在软骨面,内翻畸形仅限于膝关节伸直和轻度屈曲时,而屈曲位时畸形完全得到纠正。膝关节伸直时内侧副韧带由于前内侧间室磨损而松弛,膝关节屈曲时完整的软骨面恢复韧带张力而使得内侧副韧带紧张。ACL 缺陷时,胫骨相对股骨前移,接触点移向胫骨平台后方,骨关节炎发生于胫骨平台后内侧,常导致胫骨平台后内侧碟形缺损,在这一期,胫骨
7、的前方半脱位变得固定,不再能复位,虽然 ACL 完全缺损,临床不稳定反而变得不明显。了解了上述机制,术者就可以通过仔细评估 X 线侧位片(Fig3-4 )排除 UKA 的可能性,而存在慢性 ACL 缺陷患者仍适行 HTO。如果怀疑存在外侧间室骨关节炎,则建议行内外翻应力位片。若应力位外侧关节间隙消失,不建议 HTO 或 UKA,而应行全膝关节置换术。如果屈膝 20时狭窄的内侧关节间隙不能恢复正常宽度,则存在内侧副韧带挛缩,而非典型的前内侧骨关节炎(见 Fig3-3) ,不应行UKA。侧位 X 线片骨关节炎累及整个胫骨内侧平台时,也同样不宜行 UKA。在这些病例,退变进展至全关节骨关节炎,或是与
8、慢性 ACL 缺陷相关,单间室置换不能获得满意效果。Fig3-3 骨关节炎的位置对 HTO 和 UKA 的手术选择非常重要。仔细研究侧位 X 线片后发现,ACL完好时胫骨磨损位于前方,ACL 缺陷时磨损则扩展至胫骨后方,最后胫骨固定前移,与股骨对应的胫骨后内侧出现碟形缺损。2.4 畸形的类型下肢的内翻畸形和内侧间室超负荷由三种因素引起:|(1 ) 内侧半月板切除和内侧间室磨损引起内侧关节间隙变窄,导致内翻畸形。(2 ) 胫骨近端畸形(干骺端内翻)导致的内翻畸形(Fig3-5) 。(3 ) 理论上,外侧韧带缺陷也可能导致内翻畸形 ,但在实践中这非常罕见,在本文中不做讨论。Fig3-5a-c 下肢
9、内翻畸形的不同原因a 须分析机械轴偏移(MAD)以确定内翻的主要因素是磨损还是骨性畸形。b 关节内磨损,合并内侧半月板缺失引起内侧关节间隙的丢失。整个畸形来自关节内,不存在关节外畸形。这在 ACL 功能完好的情况下是 UKA 的理想适应症。c 既有的干骺端内翻导致内侧间室超负荷和关节退变。磨损是继发改变。在退变局限在内侧间室时,这是 HTO 的理想适应症。若行 UKA 并不能纠正关节外畸形,残留的内翻将导致假体的超负荷。关于适应症,须理解在畸形顶点行截骨术最适于纠正固有骨性畸形。在这种情况下,截骨术恢复了正常解剖和关节角(见第 1 章“下肢的生理轴线 ”) 。轻度的过度纠正(通常见于外翻 HT
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