耳鼻喉课件整理.doc
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1、|耳鼻咽喉-头颈外科概论耳鼻咽喉学定义:研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科,其范围涉及颅底,颈部和上纵隔。鼻的应用解剖学及生理学老师点过的重要的名解有 梨状孔 窦口复合体 利特尔区 及前后鼻窦开口部位第一节 鼻的应用解剖学鼻(nose):由外鼻、鼻腔和鼻窦构成外鼻: 突出于颜面中央鼻腔:一不规则腔隙,其内“沟壑” (鼻道、隐窝)纵横,结构复杂,以外侧壁最具代表性鼻窦:每侧鼻腔借助深在而隐蔽的鼻窦开口分别与 4 个鼻窦相交通,鼻窦还分别与眼眶、颈内动脉(颅内段)及海绵窦构成复杂的解剖学毗邻关系一外鼻(external nose):
2、外观呈三棱锥体状,上端位于两眶之间,连于额部,称鼻根(nasal root),下端向前突起称鼻尖(nasal apex),两者之间为鼻梁(nasal bridge),鼻梁两侧为鼻背(nasal dorsum)。鼻尖两侧的半圆形膨隆部分为 鼻翼(alae nasi)。2.外鼻支架骨性支架 梨状孔软骨支架 鼻外侧和大翼软骨3. 静脉 内眦静脉面静脉颈内静脉 眼上、下静脉海绵窦乙状窦二.鼻腔(一)鼻前庭:前 鼻 孔/鼻阈前界为前鼻孔,后界为鼻内孔。该处有皮肤覆盖,其特征是皮肤长有鼻毛,并富含皮脂腺和汗腺,故易发生疖肿,而且由于皮肤与软骨紧密连接,一旦发生疖肿,疼痛剧烈固有鼻腔:前界为鼻内孔,后界为后
3、鼻孔,有内、外、顶、底四壁1. 顶壁 呈穹隆状,前段倾斜上升,为鼻骨和额骨鼻突构成; 后段倾斜向下,即蝶窦前壁;中段水平,即为分隔颅前窝的筛骨水平板,属颅前窝底的一部分,板上多孔(筛孔) ,故又名筛板(cribriform plate),容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。筛板菲薄而脆,前颅底骨折等外伤或在该部位施行鼻腔手术(如中鼻甲切除及鼻内镜手术)时较易损伤2. 底壁 即硬腭的鼻腔面,与口腔相隔。前 3/4 由上颌骨腭突 (palatine process of maxilla)、后 1/4 由腭骨水平部(horizontal process of palate bone)构成3. 内侧壁 即鼻
4、中隔(nasal septum),由鼻中隔软骨、筛骨正中板(又称筛骨垂直板,perpendicular plate of ethmoid bone)和犁骨(vomer)组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集,分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔区(Littles area),是鼻出血的好发部位4. 后鼻孔(posterior nares 或 choanae) 主要由蝶骨体(上 ) 、蝶骨翼突内侧板(外)、腭骨水平部后缘(底) 、犁骨后缘( 内,即左右后鼻孔分界) 围绕而成。双侧后鼻孔经鼻咽部交通5. 外侧壁 分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷
5、路(内侧) 、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片,分别称为下、中、上鼻甲,其大小依次缩小约 1/3,其前端的位置则依次后移约 1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙,分别称为下、中、上鼻道|(1)下鼻甲和下鼻道 (inferior turbinate 脑膜脑膨出;脑室脑膨出(积水性脑膜脑膨)出 三种。膨出物来自颅前窝者最多,常侵入鼻根、鼻腔、眶内;颅中窝者很少,常侵入鼻咽部;颅后窝者极少,侵入鼻咽或口咽。 【病因】1.胚胎时期脑组织经先天性骨缝疝至颅外 2.分娩过程中胎儿颅压增高所致【临床表现及诊断】 按膨出物的位置大体分为鼻外型和鼻内型。1
6、鼻外型: 在新生儿即可发现鼻根部或眼眶内侧有圆形肿物,触之柔软,表面光滑,透光试验阳性。肿物如蒂部宽大,患儿哭闹或压迫颈静脉时,肿物体积增大或张力增高(Furstenberg test 阳性) 。肿物随年龄增大逐渐增大,并常有眼距增宽。 2鼻内型: 新生儿或幼儿如有鼻塞、哺乳困难,鼻腔或鼻咽部可见表面光滑的圆形肿物,触之柔软,有时可见搏动。应首先考虑鼻内型脑膜脑膨出。检查时不可对包块试|行穿刺,如贸然手术或取活检,可造成脑脊液鼻漏或颅内感染。轻压前囟门,可见鼻部肿块稍有增大;若压迫鼻部肿物,肿物可回缩,且前囟门稍向外突。这些体征表示肿物与颅内相通。影像学检查,可见颅前窝骨质缺损或筛骨鸡冠消失.
7、 【治疗】 除膨出部皮肤菲薄有破裂倾向须急行手术外,一般以 2 岁3 岁手术为宜。若手术过晚,膨出物随颅底骨质缺损增大而增大,引起的颅面畸形则难以矫正。手术原则是切除膨出物,缝合硬脑膜,修补骨质缺损。二 鼻及颅面骨外伤(一)鼻骨骨折鼻骨位于梨状孔的上方,与周围诸骨连接,受暴力作用易发生骨折。临床可见单纯鼻骨骨折,或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折,如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折,出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”临床表现局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形(鼻梁变宽、鞍鼻)等属常见的症状和体征。依所受暴力的方向、强度等不同,可有不同表现。如皮下气肿、鼻中隔偏曲、脱位等 诊断 结合病史、临床
8、检查多可作出诊断.鼻骨正侧位 X 光片或 CT 有助于判断治疗1.鼻骨骨折:应在伤后组织肿胀发生之前(3h)复位 ;如肿胀明显,可暂缓, 但鼻骨复位术宜在 10day 内进行,以免发生畸形愈合。骨折无错位可不复位。闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位。鼻内器械复位不能超过两内眦的连线。开放性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定。2鼻中隔血肿和脓肿的处理 : 血肿内的血块很难吸收,须早期手术清除,以免发生软骨坏死。切口要足够大,可做 L 形切口,彻底引流。术后鼻腔填塞,以防复发,并用足量抗生素。 (二)鼻窦外伤前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生。后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时存在。鼻窦上
9、临颅脑,旁及眼眶,严重的鼻窦骨折可有脑部、眼部症状及严重的鼻出血 额窦骨折额窦骨折多发生在窦前壁。按骨折部位分为前壁骨折、前后壁复合骨折和底部骨折。皮肤未裂开者为单纯性骨折,皮肤裂开者为复杂性骨折。前壁线型骨折者,额窦前壁未变形,但有软组织肿胀,局部压痛。症状较轻,常被误诊为软组织挫伤。前壁凹陷性骨折可见前壁塌陷入窦腔内,眶上区肿胀,睑部淤血、皮下气肿。因额窦前壁有骨髓,前壁骨折时有患骨髓炎的可能前后壁复合骨折时,常有脑膜损伤,继发颅前窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏,引起颅内严重感染。故应及早借助 X 线平片、CT 作出诊断,以便尽早处理,防止并发症的发生。底部骨折一般较少见,多合并有筛窦骨折。【治
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