护理风险评估.ppt
《护理风险评估.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理风险评估.ppt(76页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、评估,护理风险,压疮风险、局部评估,压疮预防原则,院内压疮、难免、可免压疮,D,坠床/跌倒风险评估,内容,压疮风险评估,压疮新概念,压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。,压疮概念,发生原因:压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用发生部位:骨隆突处的皮肤及皮下组织;医疗器械或其他医疗设备有关的区域损伤特点:局限性损伤相关因素:微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况,压疮分期,期期期期不明确分期可疑的深部组织损伤,期压疮,在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变白)的局限红斑,但皮肤完整。识别期压疮很重要:红
2、、硬、肿,期压疮,部分皮层缺失伴真皮层暴露表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡,期压疮,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不明确可能有潜行和隧道,期压疮,全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露局部可出现坏死组织脱落或焦痂,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,不明确分期,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色),可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如颜色为深红色,栗色或紫色、褐
3、红色,或导致充血的水疱。可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。这样的伤口恶化很快。,特别说明,粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。,压疮评估,入院评估单:压疮危险因素 有(braden 评分18分为有风险) 无 (braden 评分19分) 分值: 分分值和背面结果一致患者状况:首次评估时在相应项目内打钩长期卧床 昏迷 瘫痪 老年病人(65岁) 肥胖 中、重度水肿 营养不良 疼痛 使用矫形器械(石膏、夹板、牵引、矫形器) 发热 大小便失禁 使用镇静剂 入院时有压疮,概念,昏迷:是一种严重的意识障碍,
4、意识(个体对周围环境及自身的感知能力)完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有目的的自主活动,不能自发睁眼。瘫痪:个体随意运动功能的减低或丧失。分:单瘫、截瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。肥胖:正常体重(kg)=身高-105(女103); 90%-110%为营养良好, 80%-90%为轻度营养不良, 70%-79%为中度营养不良,0-69%为重度营养不良,110%-120%为超重,120%为肥胖。,中、重度水肿:在直立位时,水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。 营养不良:1.体重2.化验室检查:白蛋白35g/L为正常,白蛋白30-34g/L为轻度营养不良, 白蛋白25-29g/L为
5、中度营养不良,白蛋白25g/L为重度营养不良。,概念,发热:腋温超过37,昼夜体温波动在1C以上。大小便失禁:排便失去意识控制或不受意识控制,尿液或粪便不自主的流或排出。,概念,Braden(1988) 评分简表,Braden评分表(1988年),如何理解,一、感知能力:,概念:对于压力相关的不适做有意义反应的能力完全受限-1分1、当接到疼痛刺激时,患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应(也可能是由于使用镇静药物或意识)改变。2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激(2/3)如:意识丧失、应用镇静药物患者,昏迷患者,颈椎、高位胸椎损伤引起的截瘫等,一、感知能力,非常受限-2分1、当接收到疼痛刺激时,只能
6、以呻吟和躁动不安表示。2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。如:带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等,一、感知能力,轻微受限-3分1、对言语指令有反应,但总是无法在感受不适时,表达其不适或需由他人协助翻身2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激如:昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者无损害- 4分对言语指令有反应,对不适及疼痛刺激的知觉反应正常(不影响患者的表达),二、潮湿,概念:皮肤暴露在潮湿环境中的程度 持续潮湿-1 分:皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动患者时,患者的皮肤总是潮湿的(皮肤总是被汗液、尿液或粪便浸润)如:大小便失禁患者尿布、床单更换不及时,肠漏患者大便
7、、肠液持续外溢,伤口引流液持续外渗,颅脑患者持续出汗等,二、潮湿,非常潮湿(经常潮湿)-2分:皮肤时常是潮湿的,每班至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换(皮肤经常被汗液、尿液或粪便浸润)如:以上患者、其他高热出汗患者偶尔潮湿-3分:大约每天需更换床单一次,偶尔更换尿布或尿垫如:患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢罕见潮湿-4分:皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单,三、活动能力,概念:身体活动的程度卧床-1分:活动范围限制在床上坐椅子-2分:无行走能力或行走能力严重受限,无法承重自己的体重,或需协助才能坐进椅子或轮椅,三、活动能力,偶尔步行-3分:每个班的大多数时间是在床上或椅子上,但
8、在白天偶尔可在协助下,或不需要协助自行走动经常步行-4分:每天至少走出病室两次,醒着时至少有两个小时在房间内走动,四、移动能力,概念:改变和控制体位的能力 完全无法移动-1分:无法靠自己的能力,对身体或肢体位置做调整,即便是轻微的调整(一点也动不了)非常受限-2分:偶尔能轻微的调整身体或肢体位置,无法靠自己的能力做经常或大幅度的调整(不能独自改变),四、移动能力,轻微受限-3分:时常能靠自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置(独自稍微改变)不受限-4分:能靠自己的能力经常改变体位及做大幅度的体位调整(要考虑:疾病及疼痛因素),五、营养摄取能力,概念:通常的进食形态非常差-1分 :1、从未吃完
9、送来的正餐,很少吃超过送来食物的1/3,水份摄取差,并未食用液态营养补充品,如太空饮食,每天吃两份或以下蛋白质(肉、豆、奶制品等)。2、不论个案是否接受静脉输液补充,持续以下任一情况5天以上:禁食或进食清流质饮食,五、营养摄取能力,可能不足(营养差)-2 分:(1)很少吃完送来的一顿饭,只能吃完食物的1/2。(2)流食或管灌未达理想需要量,如每日管灌进食量少于1500千卡,五、营养摄取能力,充足(营养稍差)-3 分:(1)能吃超过送来正餐的1/2(2)接受的管灌或TPN治疗,可能满足患者大部分的需求良好-4 分:每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐,在两餐之间,偶尔还吃点心,不需要营养补充品,六:
10、摩擦力及剪切力,摩擦力:由两层相互接触的表面发生相对移位而产生。皮肤温度增高,温度升高1,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,概念:由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦力相加而成,与体位有密切关系。当抬高床头时,病人深筋膜和骨架向下滑动,而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位,产生摩擦、牵拉,使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱,损害皮肤血供。有实验证明,剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害。,剪切力,六、摩擦力及剪切力,存在问题-1 分:需中度到极大的协助,才能移动身体,且无法将身体完
11、全抬起卧床或坐轮椅上,时常会向下滑,需极大的协助以时常调整姿势(床头抬高30)痉挛或躁动不安,使患者表皮持续受到摩擦(只要一项存在,就选择),六、摩擦力及剪切力,潜在问题-2分 :不能有效移动,或稍作协助,在移动过程中,皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动大多数时候,能在床或椅子上维持相当好的姿势,但偶尔会滑下来。不存在问题-3分:能依靠自己的能力在床和椅子上移动,能完全抬起身体,总是能在床或椅子上维持相当好的姿势,评估分数合计,感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估,总分6-23分,合计后得分相加,得分越低越危险。轻度危险:15-18分;中度危险
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 风险 评估
限制150内