《医院外科的护理》.doc
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1、第一章 绪论学习要求了解:外科护理学简史。熟悉:怎样学习外科护理学。掌握:外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴,应从以下三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科,其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗;如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要,以健康为中心,以护理程序为框架,提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康,外科护士的工作场
2、所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象(包括病人和健康人)提供全方位的服务,如参与各种疾病的普查,协助病人组织各种社团,定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询,到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章 水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节 水、电解质平衡学习要求了解:体液含量、分布、组成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡 归纳为表 2-1。表 2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量 排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便1400ml100ml350ml350ml
3、200ml2400ml第二节 水、电解质失衡学习要求了解:细胞外液量过多;三种脱水的鉴别诊断;细胞外液钙的失衡。熟悉:高钾血症。掌握:细胞外液量过少(高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水);低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足(如食管癌吞咽障碍)和水分丢失过多(如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等)。因失水多于失钠,细胞外液渗透压增高,细胞内液呈相对低渗状态,水分子由细胞内向细胞外转移,出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表 2-2。表 2-2 高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度 临床表现 失水量(占体重%)轻度中度
4、重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外,出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降,甚至休克24466 以上1.病因和病理生理 主要病因是体液大量长期丢失(如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等)和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水,细胞外液渗透压降低,细胞内液呈相对高渗状态,水分子由细胞外向细胞内转移,出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表 2-3。表 2-3 低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度 临床表现 血清钠值(mmol/L)缺NaCl(g/kg)轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌
5、食、尿量正常或增多,尿比重低、尿中 Na 、Cl 减少除上述症状外,有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱,血压开始下降、尿量减少,尿中几乎不含Na 、Cl 主要为严重周围循环衰竭,低血容量性休克,意识障碍,神经肌肉应激性改变135 以下130 以下120 以下0.50.50.750.751.25 三、等渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是急性大量体液丢失,如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少,因水和钠等比例丢失,细胞内、外液的渗透压没有变化,水分子在细胞内、外液间相互流动,因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。2.临床表现 轻中度,常有口渴、
6、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现,以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现;重度,出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则1.治疗原发病,去除失衡的原因。2.补液 能口服者,可给液体口服。不能口服者,给予静脉补液:高渗性脱水,给 5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。低渗性脱水,轻、中度者,给等渗电解质溶液;重度者,还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水,以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。等渗性脱水,以等渗溶液补充。补液量的多少,可按缺水、缺钠的程度估算(参见第四节护理)。五、低钾血症1.病因 摄入不足:如长期禁食或食量减少,未能
7、补钾或补钾不足。排泄增加:如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘;长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。体内分布异常:如大量静脉输液,未给钾,导致稀释性低血钾;大量注射葡萄糖胰岛素,血中的 K随葡萄糖进入细胞内合成糖原;碱中毒,促使血中的 K转入细胞内,导致低钾血症。2.临床表现 肌肉无力:是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失;重者可有躯干、呼吸肌无力,甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。胃肠道症状:腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。心血管系统症状:心率加快、心律失常,甚至心室纤颤;心脏扩大、血压下降;心电图异常改变。化验检查:血清 K低于 3.5mmol/L;可有碱中毒;反常性酸性尿。3.处理
8、原则(1)首先治疗原发病。(2)口服补钾:给氯化钾或枸橼酸钾 12g,每日 3 次。(3)静脉补钾:常用 10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项:总量:根据低钾程度每日补钾48g。浓度:一般不大于 3。速度:不超过 80 滴/分。如超过此速度,必须专人守护,并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。尿量:一般在 30ml/h 以上,才能补钾。禁止静推:以免血钾突然升高,引起心跳骤停。第三节 酸碱失衡学习要求了解:呼吸性酸中毒;呼吸性碱中毒;复合的酸碱失衡。熟悉:酸碱平衡的调节;代谢性碱中毒。掌握:代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒1.病因 产酸过多:如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质
9、生成增多。失碱过多:如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消化液丢失过多。排酸减少:如急性肾衰竭时,排 H和再吸收 NaHCO3受阻,使血中 H增多和 NaHCO3 减少。2.临床表现 呼吸改变:呼吸加深加快是最突出的症状,呼气可带有酮味。脱水表现:心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。神经系统表现:意识、感觉和运动障碍。化验检查:血pH 值降低,CO2CP 降至 13.5mmol/L(30 Vol%)以下,因呼吸代偿, PCO2 略下降。尿呈酸性,但合并高钾时,可呈反常性碱性尿。3.处理原则治疗原发病,去除引起代谢性酸中毒的原因。(2)补充碱性液:轻度,经病因治疗可自行代偿;中度以上,需用碱性
10、液纠正。常用碱性液有:碳酸氢钠溶液:最常用,直接提供 HCO3,作用快,疗效肯定。乳酸钠溶液:在体内,经离解合成转化过程后才能发挥作用,疗效肯定,但作用较碳酸氢钠慢;其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化,因此组织缺氧或肝功能不良时,尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。三羟甲基氨基甲烷(THAM):是不含钠的碱性溶液,在体液中可与 CO2 或与 H2CO3 结合生成 HCO3,提高体液 pH 值。THAM 能同时在细胞内外起作用,既能纠正代谢性酸中毒,又能纠正呼吸性酸中毒,其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉以下知识点:常见原因:幽门梗阻所致的持续性呕吐,如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门
11、梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。临床表现:最突出的是呼吸变浅变慢;较重者伴有低渗性脱水表现;可有低钙性抽搐。化验检查:血 pH、HCO3、CO2CP 均增高,尿呈碱性,但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。处理原则:治疗原发病和伴发症。轻度,补充等渗盐水、氯化钾溶液即可;重度,应在监测 CO2CP 和血清电解质的前提下,慎重使用氯化铵或盐酸。第四节 护理学习要求了解:体液过多的护理。熟悉:体液不足病人的护理评估。掌握:体液不足的病人的护理问题和护理措施。重点和难点问题一、体液不足病人的护理诊断/护理问题1.体液不足 与摄入过少、丢失过多有关。2.潜在并发症 低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液不足病人的护理
12、措施1.定量(补多少) 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。(1)日需量:即每日生理需要量。成人日需量,归纳为表 2-4。小儿日需量,应根据体重计算,归纳为表 2-5。表 2-4 成人日需量成份 日需要量 相当于液体量水盐钾3040ml/kg45g/d34g/d5%GS15002500ml0.9%NaCl 500ml10%KCl 3040ml表 2-5 小儿日需量体重 第一个 10kg 第二个 10kg 第三个 10kg水(5%GS)盐(0.9%NaCl)钾(10%KCl)100ml/(kgd)20ml/(kgd)1.5ml/(kgd)50ml/(kgd)10ml/(kgd)0
13、.75ml/(kgd)20ml/(kgd)4ml/(kgd)0.3ml/(kgd)(2)已丧失量:对高渗性脱水和等渗性脱水,按缺水程度(见表 2-1)估算失水量。对低渗性脱水,按缺钠程度(见表 2-2)估算失钠量,再将其换算为等渗盐水量。注意:已丧失量是粗略的估算,一般第1 日只补给估算量的 1/2,其余量第 2 日再酌情补给。(3)继续丧失量:包括:胃肠道丧失:如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。内在性失液:如胸、腹腔积液(腹水、胸水)、胃肠道积液(肠梗阻)等。发热、出汗、气管切开丧失:体温每增高 1oC,失水35ml/kg。中度出汗,失水 5001000ml,失钠 1.252.5g;大量出汗,失水
14、10001500ml,失钠2.53.8g。气管切开,失水 8001200ml/d。应给予等量等质补充,即缺多少补多少,缺什么补什么。2.定性(补什么) 日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述,已丧失量的补充应考虑:脱水的类型:高渗性脱水以补水为主;低渗性脱水以补盐为主,重者可补高渗盐水;等渗性脱水以补等渗液为主。酸碱失衡的类型:轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿;重度则需要用碱性或酸性液纠正,而呼吸性酸碱失衡,应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。电解质失衡的类型:根据情况给予纠正。3.定时(怎样补) 每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、
15、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢(第一个 8 小时补充总量的 1/2,剩余的 1/2 在后 16 个小时内均匀输入)、先盐后糖(高渗性脱水例外)、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。4.观察病情(补得怎样) 目的是判断病情,观察疗效,及早发现液体疗法的并发症,主要包括以下内容:观察和记录出入量。生命体征,包括 T、P、R、BP、CVP 等。皮肤弹性、干湿度和温度;口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿 pH 值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障碍及意识障碍的程度。实验室监测,包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血 pH 值等。第三章 外科休
16、克病人的护理第一节 概述学习要求了解:休克的病理生理。熟悉:休克的病因、分类和治疗原则。掌握:休克的临床表现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类,归纳为表 3-1。表 3-1 休克的病因和分类休克类型 常见原因 发生机制低血容量性休克创伤性休 克失血性休 克失液性休 克感染性休克神经源性休克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少
17、、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少二、休克的临床表现 联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期,微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重,临床表现经历了下列变化:1.意识 清醒,伴痛苦表情和紧张表情淡漠,反应迟钝意识模糊,甚至昏迷。2.口渴 口渴很口渴非常口渴,但不能述说。3.皮肤粘膜 开始苍白,皮温正常或发凉苍白,发冷显著苍白,肢端发绀,冰冷和瘀斑。4.脉搏和血压 脉搏 100 次/分以下,收缩压正常或稍高,舒张压增高,脉压缩小脉搏 100120 次/分,收缩压 11.979.33kPa(9070mmH
18、g),脉压更小脉搏速而细弱或摸不清,收缩压在8kPa(60mmHg)以下或测不到。5.呼吸 呼吸增快呼吸困难急性呼吸衰竭(ARDS)。6.周围循环 基本正常表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓表浅静脉明显塌陷,毛细血管充盈非常迟缓。7.尿量 正常或开始减少减少更少或无尿。8.失血量占全身血容量 20%(800ml)以下2040%(8001600ml) 40%(1600ml)以上。三、休克的治疗原则尽早去除病因,尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有:1.一般措施 使用抗休克裤( military antishock trousers, MAS
19、T)。保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。间歇给氧,68L/分。保持安静,减少搬动,适当应用镇静剂。安置平卧位或头胸和双下肢各抬高 10o30o 卧位。2.补充血容量 是抗休克的根本措施。3.治疗原发病 只有处理原发病,抗休克措施才能奏效。4.纠正酸碱失衡 休克时因组织缺氧,常有不同程度的酸中毒,但在休克早期,因过度换气,可发生呼吸性碱中毒,故一般不宜用碱性液,多数经充分扩容,特别是补充平衡盐溶液后,酸中毒即可得到纠正,但如休克和酸中毒严重,则必需补充碱性液。5.应用心血管药物 根据病情使用血管收缩剂(如去甲肾上腺素、间羟胺)、血管扩张剂(如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺)和强心剂(如西
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