恙虫病.pdf
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1、九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html疾病名:恙虫病英文名:tsutsugamushi disease缩写:别名:akamushi disease;flood fever;inundation fever;Kedani disease;Kedani fever;Mossman fever;scrub typhus;scrub-typhus;shimumushi;tsutsugamushi fever;yochubio;丛林斑疹伤寒;红河热;洪水热;沙螨皮炎;恙虫皮炎ICD号:A79.8分类:感染内科概述:恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹
2、伤寒(scrub typhus),是由恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)引起的一种急性传染病。鼠类是主要的传染源,以恙螨幼虫(chigger)为媒介将本病传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等。1927年日本学者取患者的血液注射入家兔的睾丸内,数日后见睾丸红肿,组织涂片经染色后镜检发现在细胞内有多形性小体。这种多形性小体可传代感染,使被感染动物发生相同的疾病。这种多形性小体曾被命名为东方立克次体(Rickettsia Orientalis),现称恙虫病立克次体。1948年在我国的广东省广州市首
3、次成功地从患者的血液中分离出恙虫病立克次体,证明我国是恙虫病流行区。随后,东南部的沿海地区陆续有发现本病的报告。新中国成立后,我国医学工作者对本病的诊断、治疗和预防进行了大量研究,取得了很大成绩,使发病率和病死率都已明显降低。流行病学:本病分布很广,多发生于亚洲的太平洋地区,其中以东南亚为主要流行区。日本、朝鲜、缅甸、斯里兰卡、越南、泰国、柬埔寨、菲律宾、马来西亚、印度、澳大利亚及新西兰等在南太平洋沿岸、岛屿以及西file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 115 页)2008-4-27 15:51:22CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内
4、科/恙虫病.html太平洋和印度洋各岛屿的地区和国家是本病的流行区。俄罗斯东南部也有本病发生。在我国,本病多见于广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区,沿海地区和岛屿居民的发病率较高。1.传染源 本病是一种自然疫源性传染病。鼠类是主要的传染源,如褐家鼠、黑家鼠、黄胸鼠、鼷鼠、小家鼠、黑线姬鼠、赤家鼠、环腕鼠、黄毛鼠、针毛鼠、社鼠、包氏鼠、板齿鼠和东方田鼠等。我国广东省的市镇以家鼠为主,而农村则以社鼠、黄毛鼠为主,福建以黄毛鼠和褐家鼠为主,四川以黑线姬鼠为主,云南、浙江以黄胸鼠为主,台湾以赤家鼠为主,海南以黄胸鼠和黑家鼠为主。此
5、外,野兔、家兔、猪、猫和鸡等也能被恙虫病立克次体感染,有可能成为传染源。恙螨被恙虫病立克次体感染后,可经卵将它传给后代,故亦能起到传染源的作用。人患本病后,虽然血液中也有恙虫病立克次体,但被恙螨幼虫叮咬的可能性极小,故患者作为传染源的重要性不大。2.传播途径 恙螨(mite)是本病的传播媒介。现已知恙螨有3000多种,主要分布在东南亚地区。我国已知有350多种,能传播本病者仅数十种,如红纤恙螨(Leptotrombidium akamushi)、德里纤恙螨(L.deliense)、苍白纤恙螨(L.pallidum)、须纤恙螨、小板纤恙螨、巴氏纤恙螨、高湖纤恙螨、中华纤恙螨、江苏纤恙螨、印度真棒
6、恙螨、中华背展恙螨和巨多齿恙螨等。在我国,最主要的是德里纤恙螨和红纤恙螨。我国大陆以德里纤恙螨为主要传播媒介。台湾省则以红纤恙螨为主要传播媒介。有些省市和地区,可同时发现多种恙螨传播媒介。恙螨的生活周期可分为卵、幼虫、蛹、稚虫和成虫五期,其中只有幼虫是寄生性,需吸吮动物或人体的组织液。稚虫和成虫皆为自营生活,在泥file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 215 页)2008-4-27 15:51:22CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html地及杂草丛中生长。雌、雄成虫不直接交配,而由雄虫排出精胞,雌虫与精胞接触一段时间后产
7、卵。卵在泥土中经13周孵化成幼虫,体形很小,长0.30.7mm,呈椭圆形,橙红色、淡黄色或乳白色。当鼠类爬行于地上及出入于杂草丛中时,幼虫即可附着于鼠体,经35天吸饱鼠的组织液后,跌落于地上,继续发育为成虫。若被叮咬的鼠带有恙虫病立克次体,则幼虫受感染,此后发育到成虫,到产卵,再到孵出第二代幼虫,均带有该病原体。此类幼虫叮咬鼠类时,又可将病原体传染给鼠。如此,鼠和恙螨互相传染,循环不已。值得提出的是,恙螨幼虫在一次叮咬中若能吸饱组织液则以后不再叮咬,因此恙虫病的传播乃是上一代(第1代)幼虫被感染,经过稚虫、成虫、卵以至孵出下一代(第2代)幼虫才具有传染性。人患本病是由于在疫区的草地上工作、活动
8、或坐卧时,被带有该病原体的恙螨幼虫叮咬所致。3.人群易感性 人对恙虫病普遍易感,但患者以青壮年居多。职业以农民、从事野外劳动者居多,因上述人群活动范围较广,受恙螨幼虫叮咬的机会较多。病后只能获得对同一血清型的病原体有较持久的免疫力。对不同血清型的免疫力较弱,而且仅能维持数月,故可再次获得感染而发病。大部分患者于病愈后12年即对其他血清型的恙虫病立克次体易感。4.流行特征 由于鼠类及恙螨的孳生繁殖受气候和地理因素影响较大,故恙虫病的发病具有明显的季节性和地区性。一般511月为本病的好发季节,68月达高峰。有些地区可于910月形成第二发病高峰,11月尚有少数患者。广东与福建交界的地方以小板纤恙螨为
9、媒介者则多发生于冬季。海南、广东和台湾省终年均有病例报告,但仍以夏、秋季为发病高峰。流行季节和气温、雨量变化有明显关系。雨季开始后,病例陆续出现。一般气温为2328之间是德里纤恙螨适宜的发育温度;雨量较大,降水量集中的季节,尤其是暴雨期,能够引起地面恙螨的扩散,恙螨幼虫file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 315 页)2008-4-27 15:51:22CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html出现数量多,病例发现也较多。雨季结束后,流行渐趋停止。本病多分布于热带及亚热带的河溪两岸,且多见于灌木、杂草丛生的平坦地带。其中
10、以海岛、沿海地区较多,山区较少。近年来有人报道,在寒带地区、高海拔(2500m以上)地区,也可从恙螨及啮齿动物中分离出恙虫病立克次体。病因:恙虫病立克次体呈圆形、椭圆形或短杆状,大小为(0.30.6)m(0.51.5)m,革兰染色呈阴性,吉姆萨染色呈紫红色,为专性细胞内寄生的微生物。在涂片染色镜检中,于细胞质内,尤其是单核细胞和巨噬细胞的胞质内,常于胞核的一侧可见呈团丛状分布的恙虫病立克次体。恙虫病立克次体呈二分裂方式进行繁殖,繁殖一代所需时间约为8h。在多种实验动物中,小鼠最为易感,多于腹腔接种后79天发病,第1015天死亡。当小鼠发病或死亡后,可于腹水、肠系膜、腹膜、肝脏、脾脏和肾脏等组织
11、器官涂片或印片中发现恙虫病立克次体。其中以腹膜和肠系膜印片的检出率较高。此外,还可用鸡胚卵黄囊接种后孵育的方法分离本病病原体。恙虫病立克次体还能寄生于多种培养的细胞中,如原代鼠肾细胞,原代鸡胚细胞,Hela细胞等。恙虫病立克次体是对人具致病力的立克次体中抵抗力最弱的一种,有自然失活、裂解倾向,不易在常温下保存。它对各种消毒方法都很敏感,如在0.5%苯酚溶液中或加热至56,10min即死亡。于37,放置2h后,其感染细胞的能力即明显下降。在感染的鸡胚中,4可保存活力17天,20可保存6周。在感染的细胞悬液中,用液氮可保存其活力1年以上。寄生于细胞内的恙虫病立克次体对氯霉素、四环素类和红霉素类均极
12、敏感,但对青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类有抵抗力。恙虫病立克次体与变形杆菌OXK株有交叉免疫原性,故在临床上可用患者的血清经稀释后作变形杆菌OXK凝集反应,协助本病诊断。file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 415 页)2008-4-27 15:51:22CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html恙虫病立克次体较易出现遗传基因突变,因此较常出现株间抗原性与致病力的差异。人被恙虫病立克次体感染后可产生特异性免疫力,不同血清型之间亦有一定的交叉免疫作用。根据抗原性的不同,可将恙虫病立克次体分为12个血清型,即Karp,Gi
13、lliam,Kato,TA678,TA686,TA716,TA763,THl817,Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由于恙虫病立克次体较易发生基因突变,因此仍有可能陆续发现新的血清型。因为不同血清型、不同株间的抗原性与致病力可出现较大的差异,所以病情的严重程度和病死率也可有较大的差异。现有资料显示,我国大陆以Gilliam血清型为主,约占50%,其余为Kato和未定型。台湾省以Karp为主,其次为TA716、TA763和未定型。发病机制:人被受感染的恙螨幼虫叮咬后,恙虫病立克次体先在局部繁殖,然后进入血流,产生立克次体血症,再到达身体各器官组织,出现毒血症临
14、床表现。恙虫病立克次体死亡后所释放的毒素为致病的主要因素。在局部可引起丘疹、焦痂和溃疡。在全身可引起淋巴结肿大,焦痂附近的淋巴结肿大尤为显著。淋巴结中央可呈坏死。浆膜腔,如胸腔、腹腔、心包腔中可见黄绿色渗出液。内脏普遍充血,脾常充血,可肿大25倍,肝亦肿大,心肌可呈局灶性或弥漫性心肌炎症,可有局灶性出血或变性病变。肺可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎。脑可出现脑膜脑炎。肾脏可呈广泛性急性炎症性病变。胃肠道常广泛充血。本病的组织病理变化主要在血管系统,可见局灶性或广泛性血管炎和血管周围炎,以肺、脑、心、肾最为显著。血管周围可见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。重型患者可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死
15、、破裂。曾在患者多种器官的血管内皮细胞、巨噬细胞和心肌细胞中检出恙虫病立克次体。临床表现:潜伏期为420天,常为1014天。file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 515 页)2008-4-27 15:51:22CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html本病一般无前驱症状,多突然起病,体温迅速上升,达3941,呈持续热型,弛张热型或不规则热型,持续13周。于发热的同时,多伴有畏寒或寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲下降、恶心、呕吐、颜面潮红、眼结膜充血、畏光、失眠和咳嗽等,个别病例还可有眼眶疼痛。严重者可出现烦躁、
16、谵妄、听力减退、强直性痉挛、嗜睡和昏迷等,可出现脑膜刺激征及病理神经反射。主要体征包括:1.焦痂与溃疡 为本病之特征,可见于70%100%患者。人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后,局部随后出现红色丘疹,不痛不痒,继成水疱,然后发生坏死和出血,随后结成黑色痂皮,称为焦痂。其边缘突起,周围有红晕,呈圆形或椭圆形,大小不等,直径可为215mm,多为410mm;痂皮脱落后即成溃疡,其基底部为淡红色肉芽组织,起初常有血清样渗出液,随后逐渐减少,形成一个光洁的凹陷面,偶有继发性化脓现象。多数患者仅有1个,偶见23个焦痂或溃疡,亦有多至11个的报告。由于恙螨幼虫好侵袭人体的潮湿、气味较浓以及被压迫部位
17、,故焦痂多见于腋窝、阴囊、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰带压迫等处,但头、颈、胸、背、腹、乳房和四肢等部位亦有发现。由于焦痂是恙螨幼虫叮咬、恙虫病立克次体入侵人体的部位,故理论上每个恙虫病患者都应有焦痂。约有30%的患者于洗澡、更衣时,可发现不痛不痒或稍带痒感的焦痂,而且常于发病前12周已发现。2.淋巴结肿大 焦痂附近的淋巴结常明显肿大,并常伴疼痛和压痛。全身浅表淋巴结肿大者也相当常见。一般大者如鸽蛋,小者如蚕豆,可移动,多见于腹股沟、腋下、耳后等处,消肿较慢,常于疾病的恢复期仍可扪及。file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 615 页)2008-4-27 15:51:2
18、2CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html3.皮疹 出现于病程的第28天,较多见于第46天,少数病例可于发病时即出现皮疹,或迟至第14天才出现皮疹。发生率各地报告差别较大(35.34%100%),可能与就诊时病期不同有关。皮疹多呈暗红色充血性斑丘疹,也有呈出血性者,无痒感,大小不一,直径为25mm,多散布于躯干部,向四肢发展,面部很少,手掌和脚底部更少,极少数可融合呈麻疹样皮疹,多经37天后逐渐消退,不脱屑,但有色素沉着。有时,于病程第710天可在口腔软、硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。有些流行区出现一些轻型患者,其临床表现为发热、头痛
19、,皮疹和淋巴结肿大。这些患者可能是过去曾被不同血清型恙虫病立克次体感染过的人,有一定交叉免疫力。4.肝脾肿大 肝肿大约占10%30%,脾肿大约占30%50%,质软,表面平滑,无触压痛。5.其他 舌尖、边常红色,伴白色或黄色厚苔。眼结膜充血为常见体征之一,同时约5%患者可有结膜下出血。眼底可见静脉曲张,视盘边缘模糊、水肿,也可见眼底出血。部分患者皮肤充血,故有颜面及全身皮肤潮红现象。心肌炎较常见,心率可达120次/min以上,心音、脉搏皆弱,心电图可呈T波低平或倒置,或发生传导阻滞现象。重型患者可发生心力衰竭与循环衰竭。肺部体征依病情轻重而异,轻者可无明显体征,重型患者可发生间质性肺炎,以呼吸困
20、难为主,可出现发绀现象。若有继发性细菌感染,则可闻干、湿性啰音。此外,亦可发生全身性感觉过敏、睾丸肿痛、阴囊肿大压痛、腰痛和腹胀等现象。危重病例呈严重的多器官损害,出现心、肾衰竭、循环衰竭与出血现象,如鼻出血、胃肠道出血等,还可发生弥散性血管内凝血。若患者的病程达15天以上,则病情常较严重,表现为明显的多器官损害,心、肝、肾衰竭,出现休克、氮质血症、出血倾向和昏迷。file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html(第 715 页)2008-4-27 15:51:22CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/恙虫病.html并发症:较常见的并发症是中毒性
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