日本血吸虫病.pdf
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1、九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html疾病名:日本血吸虫病英文名:schistosomiasis japonica缩写:别名:ICD号:B65.2分类:感染内科概述:日本血吸虫病(schistosomiasis japonica)是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染,主要病变为肝脏与结肠由虫卵引起的肉芽肿。急性期有发热、肝肿大与压痛伴腹泻或排脓血便及血中嗜酸性粒细胞显著增多;慢性期以肝脾肿大为主;晚期则以门静脉周围纤维化病变为主,发展为门静脉高压症、巨脾与腹水。日本血吸虫病是危害我国农民身体健康最严重的寄生虫病,根据中华人民共和
2、国成立初期的调查,全国约有1200万患者,分布在长江流域及其以南的12省、市、自治区的381个县。严重流行区大量人群死亡,田园荒芜,造成一片悲惨景象。中华人民共和国成立以来,经过几十年大规模的系统防治,已取得了很大的成绩。至2003年底,12个流行的省、市、自治区中已有5个(上海、浙江、广东、福建和广西)达到传播阻断的标准。按目前的行政区划分,曾有血吸虫病流行的433个县(市、区)已有260个达到传播阻断的标准,63个达到传播控制的标准,尚有110个县(市、区)未控制流行。目前尚处于流行状态主要分布在湖北、湖南、江西、安徽和江苏的水位难以控制的江湖洲滩地区和四川、云南环境复杂的大山区。每当汛期
3、,常有急性血吸虫病的小规模暴发流行。据1998年公布的抽样调查资料,我国还有血吸虫感染者约865084人,病牛约100251头。流行病学:在湖南长沙马王堆发掘出来的女尸(公元前206年)的内脏中发现有血吸虫卵,故本病在我国存在已有2100年以上的历史。日本血吸虫首先在日本山梨县甲府市发现。除我国外,日本、菲律宾、印度尼西亚、马来西亚和泰国等也有本病。在国内分布于长江两岸及其以南的江苏、浙江、安徽、江西、湖北、湖南、广东、广西、福建、四川、云南及上海12个省、市、自治区;台湾省虽有日本血吸虫的动物感染,但未发现人体病例。我国血吸虫病流行区根据不同地理环境、钉螺分布和流行file:/C|/html
4、/感染内科/日本血吸虫病.html(第 113 页)2008-4-27 15:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html病学特点分为湖沼、水网与山丘三种类型。湖沼地区流行最为严重,钉螺呈大片状分布,有螺洲滩冬陆夏水,种植芦苇,有利于钉螺滋生,有螺面积广,人们常因打湖草积肥、捕鱼摸蟹及防洪抢险等而大量感染,急性血吸虫病常见。耕牛感染率很高,且是重要的传染源。水网型地区钉螺沿河沟呈网状分布,居民因在河边经生活用水而感染。山丘型地区钉螺自上而下沿水系呈线状分布,地广人稀,患者较少而分散,因下田劳动感染。耕牛感染率也高。1.传染源 本
5、病的传染源是病人与保虫宿主,视不同流行地区而异。在水网地区患者是主要传染源。在湖沼地区除患者外,感染的牛与猪也是重要的传染源。耕牛在洲滩上放牧而感染,黄牛感染率较水牛为高。在山丘地区野生动物如鼠类也是本病的传染源。2.传播途径必须具备以下三个条件。(1)粪便入水:血吸虫病患者的粪便可随各种方式污染水源:河边洗刷马桶,河边设置粪缸与厕所,粪船行水,稻田采用新粪施肥等。病牛随地大便亦可污染水源。(2)钉螺滋生:有钉螺感染的地区才能构成血吸虫病流行,但也有有螺无病的地区。钉螺是血吸虫惟一的中间宿主,水陆两栖,有厣,生活在水线上下,生长在土质肥沃、杂草丛生、潮湿环境中,如灌溉沟,河边与湖区浅滩。它可附
6、着水草、牛蹄或草鞋夹带等方式扩散至远处。冬季在地面荫蔽处蛰伏越冬,并能深入地缝数厘米。钉螺感染的阳性率以秋季为高。(3)接触疫水:本病感染方式可因生产(捕鱼虾、割湖草、种田等)或生活(洗澡、洗手洗脚、游泳、儿童嬉水等)而接触疫水,遭致感染。饮用生水,尾蚴也可自口腔黏膜侵入。清晨河岸草上的露水中也可发现尾蚴,故赤足行走也有感染的可能。3.人群易感性 人对血吸虫普遍易感。患者以农民、渔民为多,与经常接触疫水有关,男多于女。5岁以下儿童感染率低,感染率随年龄增高而升高,但以1020岁感染率最高。感染季节在夏秋季。感染后有部分免疫力,无免疫的非流行区的人如遭受大量尾蚴感染,例如在湖沼地区,每易发生急性
7、血吸虫病,有时为集体感染而先后发病,呈暴发流行。儿童初次大量感染也常发生急性血吸虫病。病因:日本血吸虫雌雄异体,常合抱在一起,寄生在门静脉系统,主要在人体肠系膜下静脉内(图1)。存活时间约45年,但长者可达10年或以上。雌虫在肠壁黏膜下file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html(第 213 页)2008-4-27 15:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html层末梢静脉内产卵,1条雌虫每天可产卵1000个左右。从粪便中排出的虫卵入水后,在适宜温度(2530)下孵出毛蚴。毛蚴在水面下作直线活动,侵入中间宿主钉
8、螺,在螺体内发育,经过母胞蚴和子胞蚴两代发育繁殖,约78周后即有尾蚴不断逸出,每天数十条至百余条不等。尾蚴尾部分叉,随水流在水面浮游。当人、畜接触疫水时,尾蚴很快(短至10s)从皮肤或黏膜侵入,侵入体内的童虫随血流经肺而终达肝脏,发育至1516天,开始雌雄合抱,约1个月左右在肝内发育为成虫,逆血流移行至肠系膜下静脉的末梢血管内产卵,完成其生活史(图2)。file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html(第 313 页)2008-4-27 15:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html日本血吸虫生活史中,人是终宿主
9、,钉螺是必需的惟一中间宿主。日本血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主,家畜如牛、猪、羊、狗、猫等。以及各种野生动物如鼠等,共40多种,均可成为它的终宿主。发病机制:1.发病机制 日本血吸虫病早期的病理变化主要由其虫卵引起。曼氏血吸虫虫卵肉芽肿已证明是一种迟发型的细胞介导的变态反应,由成熟虫卵中毛蚴排泌物(可溶性虫卵抗原)致敏T细胞,释放各种淋巴因子所致。日本血吸虫病的免疫病理变化更为复杂。由于大量虫卵在组织内成堆沉积,所形成的肉芽肿更大,周围细胞浸润更多,而且细胞组成与曼氏血吸虫虫卵肉芽肿有所不同。在早期病灶中有大量单核细file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html(第 413
10、页)2008-4-27 15:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html胞(浆细胞)与中性粒细胞浸润。在日本血吸虫虫卵肉芽肿中可检测出高浓度可溶性虫卵抗原。虫卵周围有嗜酸性辐射样棒状物,系抗原与抗体结合的免疫复合物,称为Hoeplli现象。急性血吸虫病患者血液中检出循环免疫复合物与嗜异抗体的阳性率甚高,故急性血吸虫病是细胞与体液免疫反应的混合表现;而慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化过去认为属于迟发性细胞变态反应,近来则认为主要由于与细胞因子网络紊乱有关。血吸虫病引起肝纤维化是在肉芽肿基础上产生的。可溶性虫卵因子、巨噬细胞与T细
11、胞均产生成纤维细胞刺激因子,促使纤维细胞增生与胶原合成。血吸虫性纤维化胶原类型主要是、型。晚期血吸虫病肝内胶原以型为主。型胶原纤维间叉连接牢固,构成不可逆的粗大纤维束,而型胶原是细小纤维,易被胶原酶降解。此外,细胞外间质中含纤连蛋白(fibronectin)与层粘连蛋白(1aminin)均为非胶原糖蛋白。纤连蛋白介导成纤维细胞与胶原蛋白相结合,构成结缔组织基质,而层粘连蛋白对纤连蛋白的黏附功能有补充作用。人体感染血吸虫后可获得部分免疫力。这是一种伴随免疫,即患者门静脉血管内仍有成虫寄生和产卵,但对再感染有一定免疫力,而这种免疫力无损于体内的成虫。现已证明,血吸虫皮层表面覆盖有宿主抗原,由于其有
12、抗原伪装,逃避了免疫攻击,故能长期寄生下去。动物实验证明,对血吸虫尾蚴再感染的抵抗力,除取决于体液免疫所产生的抗体外,其主要效应细胞为嗜酸性粒细胞。两者协同作用可杀死侵入皮肤的童虫,故是一种抗体依赖性嗜酸性粒细胞介导的细胞毒性作用。2.病理 日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。虫卵沉积于肠壁黏膜下层,顺门静脉血流至肝脏内分支,故病变以肝脏与结肠最显著。(1)结肠病变:主要在直肠、乙状结肠与降结肠。右侧结肠与阑尾也常被累及。急性期病变为黏膜充血、水肿,黏膜下层有堆积的虫卵结节,溃破后形成浅表溃疡,排出脓血便。慢性期由于纤维组织增生,肠壁增厚,并可引起息肉样增生与结肠狭窄,肠系膜增厚
13、与缩短,网膜缠结成团等病变。(2)肝脏病变:早期肝脏肿大,表面可见粟粒状黄色颗粒(虫卵结节);晚期肝脏内静脉分支周围与门静脉区纤维组织增生,引起纤维性病变,产生干线型肝硬化。肝脏表面有粟粒样多少不等的虫卵结节与结缔组织的沟纹。其特点是肝内门静脉周围硬化,产生门静脉阻塞,阻塞部位常在肝血窦之前,同时也存在肝窦的改变,引起门file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html(第 513 页)2008-4-27 15:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html脉高压症。门静脉阻塞与高压所致血液动力学变化,首先脾脏因阻性充血
14、肿大。长期淤血引起纤维组织增生,并发脾功能亢进。其次,门静脉阻塞可使门-腔静脉侧支循环开放,腹壁静脉扩张,尤其以食管下端与胃底静脉曲张更为明显,破裂后引起上消化道大量出血。(3)异位损害:是指虫卵或(与)成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官病变。虽然人体内各器官均偶见虫卵沉积,但以肺与脑较为多见。肺部病变为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。有报告在尸检与动物肺动脉中发现雌雄合抱成虫寄生。脑部虫卵肉芽肿病变以位于顶叶与颞叶为多,分布在大脑灰白质交界处,但迄今尸检与手术中在脑静脉中未发现成虫。临床表现:血吸虫病的临床表现复杂且多样化。根据病期早晚,感染轻重,虫卵沉积部位以及人体免疫反应而不同。
15、临床上可分为急性、慢性、与晚期吸虫病以及异位损害。1.急性血吸虫病 发生于夏秋季,以79月为常见。男性青壮年与儿童居多。患者常有明确疫水接触史,如打湖草、捕鱼、摸蟹、游泳等,常为初次重度感染。约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损,23 天内自行消退。从尾蚴侵入至出现临床的潜伏期长短不一(2373 天),但以1个月左右占大多数。起病较急。临床症状以及发热等全身反应为主。(1)发热:患者均有发热。热度高低、期限与感染程度成正比。热型以间歇型最常见。体温曲线呈锯齿状。临晚高热,伴畏寒,次晨热退盛汗。弛张热及不规则低热次之;稽留热少见,均为重型。患者一般无显著血症症状,但重型患者可有意识淡漠、重
16、听、腹胀等。相对缓脉亦可见,故易误诊为伤寒。发热期限短者仅2周,但大多数为1个月左右,重型患者发热可长达数月,称为重症迁延型,伴有严重贫血、消瘦、浮肿,甚至恶病质状态。(2)过敏反应:有荨麻疹,血管神经性水肿,全身淋巴结轻度肿大等。荨麻疹较多见,约见于1/3患者。血中嗜酸性粒细胞常显著增多,具有重要诊断参考价值。(3)腹部症状:病程中半数以上患者有腹痛、腹泻,而排脓血便者仅10%左右。腹泻次数不多,有时与便秘交替。重型患者腹部有压痛与柔韧感,可有腹水形成。(4)肝、脾肿大:90%以上患者肝脏肿大,伴有不同程度压痛,尤以左叶肝脏为显file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html(第
17、 613 页)2008-4-27 15:51:36CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html著。黄疸甚为少见。约半数患者伴有轻度脾肿大。2.慢性血吸虫病 在流行区占绝大多数。(1)无症状患者:慢性血吸虫病中以无明显症状者最多,仅在粪便普查或因其他疾病就医时发现。(2)有症状患者:以腹痛、腹泻为常见,每日两三次稀便,偶尔带血,时发时愈,重型患者有持续性脓血便,伴里后重。慢性血吸虫病患者常有肝、脾肿大。在病程早期以肝肿大为主,尤以肝左叶为主,但随着病程进展,脾脏逐渐肿大,故有肝脾型血吸虫病之称。胃与十二指肠血吸虫病甚为少见。这类患者多在手术
18、或胃镜检查取活组织检查发现血吸虫卵而确诊。3.晚期血吸虫病 主要指血吸虫病性肝纤维化而言。根据其主要临床症状分为巨脾、腹水和侏儒型。随着我国血防工作大力开展与深入,患者得到及时治疗,晚期血吸虫患者数已大量减少。(1)巨脾型:最为常见,占晚期血吸虫病绝大多数。脾脏下缘达脐平线以下,或向内侧肿大超越正中线,质地坚硬,常可扪及明显迹。晚期血吸虫病患者因食管下段静脉破裂发生大出血时,脾脏可见缩小。巨脾型患者均伴有脾功能亢进,白细胞与血小板减少以及贫血,可有出血倾向。(2)腹水型:腹水是晚期血吸虫病肝功能显著丧失代偿的表现。腹水形成与门静脉阻塞,低蛋白血症,以及继发性醛固酮增多引起水、钠潴留有关。腹水程
19、度轻重不等,病程长短不一,可反复发作。患者诉腹胀难受。腹部膨隆,常有脐疝与腹壁静脉曲张。有时于脐周可听到连续性血管杂音克-鲍综合征。少数患者出现轻度黄疸。蜘蛛痣与肝掌较门脉性肝硬化少见。下肢浮肿常见。(3)侏儒型:现在已很少见。儿童因反复重度感染肝脏生长调节素(somatomedin)减少,影响其生长发育而引起侏儒症。侏儒型患者身材呈比例性矮小,性器官不发育,睾丸细小,无月经,为类似垂体侏儒症。上述三型相互之间有交叉存在的现象。4.异位损害(1)肺血吸虫病:多见于急性血吸虫病患者,为虫子、卵沉积引起的肺间质病变,file:/C|/html/感染内科/日本血吸虫病.html(第 713 页)20
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