18项医疗处理核心制度规则-2018年度编辑版.doc
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1、第一章第一章 首诊负责制度首诊负责制度一、患者首先就诊的科室为首诊科室,该科室接诊 医师为首诊医师。 二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查,做出 初步诊断与处理,并认真书写病历资料。 三、诊断为非本科疾病时,应及时转至其他科室诊 疗。 四、诊断不明或合并有多科疾病时,需其他科室会 诊的按会诊制度执行。若会诊意见不一致,参加会诊科 室医师须分别请示本科上级医师,直至本科主任,若双 方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医 疗管理部门或医院总值班协调解决。 五、对急危重症患者,首诊医师必须采取积极措施 及时予以救治,同时向上级医师汇报。危重症患者如需 检查或住院,首诊医师应陪同或安排医务
2、人员陪同护送。六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救,在未 明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所 有的有关科室须执行急危重患者抢救制度,协同抢救, 不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理 并及时做好相关记录。 七、首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救, 同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强 调挂号、交费等手续延误抢救时机。 八、首诊医师抢救急危重症患者,在病情稳定之前 不宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情,决定是否可以转 院,对需要转院而病情允许转院的患者,须由首诊医师 (必要时由医疗管理部门或医院总值班)先与接收
3、医院联 系,准备好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关 事宜等均须作好交代和妥善安排,与患方沟通好再予转 院。 九、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把 患者的病情及需注意事项交待清楚,并认真做好交接班 记录。 十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执 行上述规定、推诿患者的,将追究首诊医师、当事人和 相关科室的责任。 十一、非我院诊疗科目范围内的疾病,接诊医师应 告知患者或家属并 建议其前往相应的医疗机构就诊。第二章第二章 三级医师查房制度三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行,保证各级临 床医师履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务, 不断提高医疗质量,提高各级医师
4、的诊疗水平,培养良 好的医疗行为和医疗习惯,制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限主任、副主任医师查房(科室内尚无此职称人员 由科主任代替执行):每周至少2次,应有主治医师、住 院医师、护士长等有关人员参加,住院期间对一般病情 的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成,对急危重患者应即时查房。主治医师查房:对一般病情的新入院患者的首次 查房应在其入院48小时内完成,每周至少3次,应由住院 医师及有关人员参加,由住院医师负责记录和落实诊疗 计划。对危重患者应随时查房。 住院医师查房:对所管患者要实行24小时负责制, 对一般患者每日至少查房两次,急危重患者随时观察病 情变化并及时检查处理,
5、执行上级医师指示,书写整理 病历,及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各 种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师。负责检 查医嘱执行情况。参加科室值班。 手术患者术者必须在术前和术后24小时内查房。二、查房基本规范查房前,在交班会上应明确查房的患者及患者数, 以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制,避免 顾此失彼。下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备 工作,如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查 器材等。查房应严格掌握医师级别,做到自上而下逐级严 格要求,不能越级行使权利。查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须 戴口罩,必要时戴手套进行操作),站立时应有站姿,不 得斜
6、倚乱靠。查房不得交头接耳,更不允许说不适宜的 语言,以免造成不良影响及后果。查房时各级医师站位应予严格规定。主任(副主 任)医师站立于患者右侧;主治医师站立于主任(副主任)医师右侧;住院医师站立于患者左侧,与主任(副 主任)医师相对:护士长站立于床尾:其余相关人员站 于周围,但应与主要查房人员保持一定距离,以确保充 分的检查空间。带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操 作,并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求 科主任、主任(副主任)医师查房:应及时解决疑 难病例的诊断和治疗,审查对新入院疑难病症或危重患 者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准 备情况。进行必要的教学工
7、作,包括对各级医师的指导, 重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查 医嘱和护理执行情况及病历书写质量。主治医师查房:要求对新入院、危重、诊断未明、 分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查,听取医 生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行 判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历 和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和 指导。检查医嘱执行情况及治疗效果。 住院医师查房:要求重点巡视急危重、疑难、新 入院、诊断不清者及手术患者,同时有计划地巡视一般 患者。审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一 步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及 开特殊检查医
8、嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并 提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医 师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医 师要详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的批示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内 容,要求对急危重患者随时检查并记录。第三章第三章 会诊制度会诊制度一、总一、总 则则 凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需他科 协助诊治者、或需多学科联合治疗的疑难、复杂、危重 症患者,应及时申请会诊。 根据会诊涉及范围,分为科间会诊、院内多科联 合会诊、院外会诊;根据患者病情缓急程度,会诊又分 为急会诊和一般会诊。 申请会诊必须开具会诊医嘱,并规范填写会诊申
9、 请单,内容应包括患者病情及诊疗情况摘要、申请会诊 的理由和目的,会诊申请单上应明确标示会诊的种类及 申请时间。 如申请会诊目的为专项技术会诊,申请科室应在 会诊申请单中说明有关要求,会诊科室应尽量派具备专 项技术特长人员前往会诊。 各科室应有相应的机制保证每日有相对固定的人 员负责接收会诊通知,安排医师按规定及时进行会诊。 应邀会诊的医师应详细了解病情并认真检查、分 析,完成会诊后书写书面会诊意见并注明会诊时间,禁 止在未查看患者、仅查阅病历情况下简单下达会诊意见。 院内多科联合会诊,因由医务科组织,会诊意见由主管 医师整理记录在病历中。 所有形式的会诊,由申请医师(主管医师)完成会诊准备工
10、作,负责汇报病情并陈述申请会诊的目的, 全程参与会诊,并在病程记录中及时记录包括会诊意见 及执行情况。 院内多科联合会诊,科室各级医师、护士长均应 参加。各会诊医师须按会诊时间参加并全程参与,特殊 情况不能按时参加的,应提前与申请科室做好沟通。 二、科间会诊二、科间会诊 一般科间会诊由主管医师提出,会诊申请由上级 医师审签。会诊科室应在 24 小时内安排主治及以上资质 医师完成会诊。申请科室因特殊情况需会诊科室在短时 间内完成会诊的,应与会诊科室事先做好沟通,并在会 诊申请单上明确会诊时间要求。 应邀科室在会诊时若遇疑难问题无法提供明确的 诊疗意见时,应及时向上级医师汇报,上级医生必须尽 快前
11、往会诊,不得电话会诊。 低年资医师连续会诊 2 次以上,患者仍未确诊或 病情未得到明显控制,科室再次申请会诊时,会诊科室 须安排更高级别的医生参加。 科间急会诊 1.严格把握急会诊指征,原则上非病情紧急不应申 请急会诊。 2.急会诊除在提交会诊申请外,应同时电话通知会 诊科室,简单交待患者病情。 3.接到急会诊申请,会诊医师须在 10 分钟内到达现 场会诊。 4.急会诊时,被邀请科室主治及以上职称医师不在 时,由值班医师立即前往会诊,会诊后应及时向上级医师或科主任汇报,不能处理者,应请上级医师再次会诊。三、院内多科联合会诊三、院内多科联合会诊 主要适用于疑难、危重症涉及多科疾病或多种治 疗方法
12、、需联合诊疗的患者。 多科联合会诊时,会诊申请应由科主任签字同意, 确定会诊时间,提前报医务科由医务科通知各会诊科室 按时参加会诊。 多科联合会诊由申请科室主任或副主任主持,会 诊医师应由主治医师及以上职称人员参加。 遇特殊复杂病例、或涉及其他非诊疗技术问题的 会诊必要时可请分管院领导参与并主持。 四、院外会诊四、院外会诊 适用于本院一时不能诊治的疑难病例,并且患者 及家属或授权委托人同意,或患者、家属有坚持请院外 专家会诊的特殊要求者。 会诊申请经科主任签字同意后,报送医务科审批, 由医务科负责与所邀请单位医务管理部门联系。 院外会诊由申请科室科主任主持,科室各级医师、 护士长应参加。 涉及
13、多家医院的重大会诊时,科室各级医师、护 士长应参与,医院分管院领导、医务科科长应亲自参加。五、门诊间会诊五、门诊间会诊 门诊首诊医师诊治有困难的病例,可请本专科上 级医师会诊。 门诊首诊医师诊治的病例,如发现(或高度考虑)有超出本专科的疾病,而且需要及时处理的,首诊医师 必须按照“首诊负责制”记录好门诊病历,进行必要的 初步处理后,联系相关专科医师会诊。 门诊患者就诊 3 个专科或在一个专科就诊 3 次以 上尚未明确诊断的病例、涉及多科疾病或多种治疗方法、 需要联合诊治的病例,接诊医师在征得患者本人同意后 可提出院内多科联合会诊申请。第四章第四章 分级护理工作制度分级护理工作制度分级护理是患者
14、在住院期间,医护人员根据患者病 情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分为 特级、一级、二级和三级护理 4 个级别。在住院患者一 览表上采用不同颜色进行标识,特级和一级用红色标志, 二级用黄色标志,三级护理可不做标识,患者床头卡标 注相应的护理级别。护士实施的护理工作包括:密切观 察患者的生命体征和病情变化;正确实施治疗、给药及 护理措施,并观察、了解患者的反应;根据患者病情和 生活自理能力提供照顾和帮助;提供护理相关的健康指 导。 一、特级护理一、特级护理 病情依据: 1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救 的患者; 2.重症监护患者; 3.各种复杂或者大手术后的患者; 4.严
15、重创伤或大面积烧伤的患者;5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患 者; 6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT) ,并需要严密监 护生命体征的患者; 7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。护理要求: 1.严密观察患者病情变化,监测生命体征; 2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 3.根据医嘱,准确测量出入量; 4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理, 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施 安全措施; 5.保持患者的舒适和功能体位; 6.实施床旁交接班。 二、一级护理二、一级护理 病情依据 1.病情趋向稳定的重症患者; 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者
16、; 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 护理要求: 1.每小时巡视患者,观察患者病情变化; 2.根据患者病情,测量生命体征; 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理, 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; 5.提供护理相关的健康指导。 三、二级护理三、二级护理 病情依据 1.病情稳定,仍需卧床的患者; 2.生活部分自理的患者。 护理要求: 1.每 2 小时巡视患者,观察患者病情变化; 2.根据患者病情,测量生命体征; 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4.根据患者病情
17、,正确实施护理措施和安全措施; 5.提供护理相关的健康指导。 四、三级护理四、三级护理 病情依据 1.生活完全自理且病情稳定的患者; 2.生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求: 1.每 3 小时巡视患者,观察患者病情变化; 2.根据患者病情,测量生命体征; 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4.提供护理相关的健康指导。 附:住院患者基础护理服务项目(试行)一、特级护理项 目项目内涵备 注整理床单位面部清洁和梳头晨间护理口腔护理1 次/日整理床单位面部清洁口腔护理会阴护理晚间护理足部清洁1 次/日对非禁食 患者协助进 食/水协助患者翻身及有效 咳嗽1 次/2 小时协助床上移动必要时卧
18、位护理压疮预防及护理失禁护理需要时床上使用便器需要时排泄护理留置尿管护理2 次/日床上温水 擦浴1 次/2-3 日协助更衣需要时床上洗头1 次/周其他护理指/趾甲护理需要时患者安全 管理二、一级护理A、患者生活不能自理项 目项目内涵备 注整理床单位面部清洁和梳头晨间护理口腔护理1 次/日整理床单位面部清洁口腔护理会阴护理晚间护理足部清洁1 次/日对非禁食 患者协助进 食/水 协助患者翻身及有效 咳嗽1 次/2 小时协助床上移动必要时卧位护理压疮预防及护理失禁护理需要时床上使用便器需要时排泄护理留置尿管护理2 次/日床上温水 擦浴1 次/2-3 日协助更衣需要时床上洗头1 次/周其他护理指/趾甲
19、护理需要时患者安全 管理B、患者生活部分自理项 目项目内涵备 注晨间护理整理床单位1 次/日协助面部清洁和梳头协助面部清洁协助会阴护理晚间护理协助足部清洁1 次/日对非禁食 患者协助进 食/水 协助患者翻身及有效 咳嗽1 次/2 小时协助床上移动必要时卧位护理压疮预防及护理失禁护理需要时协助床上使用便器需要时排泄护理留置尿管护理2 次/日协助温水 擦浴1 次/2-3 日协助更衣协助洗头其他护理协助指/趾甲护理需要时患者安全 管理 三、二级护理A、患者生活部分自理项 目项目内涵备 注整理床单位晨间护理协助面部清洁和梳头1 次/日协助面部清洁协助会阴护理晚间护理协助足部清洁1 次/日对非禁食 患者
20、协助进 食/水 协助患者翻身及有效 咳嗽1 次/2 小时协助床上移动必要时卧位护理压疮预防及护理失禁护理需要时协助床上使用便器需要时排泄护理留置尿管护理2 次/日协助沐浴 或擦浴1 次/2-3 日协助更衣协助洗头其他护理协助指/趾甲护理需要时患者安全 管理B、患者生活完全自理项 目项目内涵备 注理床单位1 次/日患者安全 管理 四、三级护理项 目项目内涵备 注理床单位1 次/日患者安全 管理第五章第五章 医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度一、医院设置总值班,各临床、医技科室必须设 有值班人员,值班人员分为一线值班和二线值班,一线值班人员必须留宿医院内,二线值班人员必须保证 通讯畅通,根据
21、科室患者情况和一线值班人员能力, 或留宿医院,或保证接到呼叫后能及时回到科室。 二、值班医师必须为具备独立处理临床医疗事务能力的注册执业医师,非我院执业医务人员不得单独 值班。 三、医务人员应服从科室的值班安排,如确有特殊情况需要调换班者,须经科主任同意方可调班。 四、医师值班期间必须坚守岗位,值班人员不得 在值班期间进行与职业身份不符的活动;严禁擅离职 守,如因参加其他科室急会诊、协助抢救等情况需要 短时间离开病区时,必须向值班护士说明并留下行踪, 接到呼叫后应及时回应并尽快赶回病房。 五、夜间及节假日等非正常办公时间科室的临时 性医疗处置由值班人员负责。临床病区值班医师须负 责科室所有急危
22、重症患者的观察、治疗和抢救以及急 会诊、急诊入院患者的诊查与处理及病程记录书写等, 同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值 班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检 验工作,以保证配合临床诊疗抢救需要。 六、一线值班人员遇疑难问题时,应及时报告二线值班,必要时报告科主任,遇重大事件须同时报告医院总值班。 七、一线值班人员必须提前 15 分钟到岗进行交 接班。在接班的人员未到岗,或两班人员未完成有效 交接前,上一班值班人员不得离开岗位。 八、医师交接班时,应巡视病房,危重患者和当天新入院患者应床边交接。交接班内容应记录在交接 班记录本上,并执行交班人员和接班人员双签名。 九、一线值
23、班人员不能“一岗双责” ,如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急 诊处理事项时,应交由备班人员进行处理。 十、每日晨会上值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及 尚待处理的问题。第六章第六章 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况:入院 1 周以上诊断不明或者疗效较差的病例;病情复杂疑 难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或 者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其 他病例。 二、讨论应由各科室自行提出,科主任或者副主 任医师以上职称人员主持,至少有 2 名具有主治及以 上专业技术职称的人
24、员参加,本科(组)其他各级医 师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加,或者由医院组织全院性讨论。 三、讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备, 必要时提前将病历资料整理提交给参加讨论人员;讨 论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;本科组上级医师进行必要的补充,提出开展本次讨论的 目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对 该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结, 并确定进一步诊疗方案。 四、讨论情况应指定专人详实记录在病历内,并应有讨论主持者审核签名,并记入病历和疑难危重 病例讨论记录本中。第七章第七章 急危重患者抢
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