SF-36中文量表整理编辑后.doc
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1、生活质量评定 编号:下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的看法,如果您没有把握回答的问题,尽量做一个最好的答案,请在所选序列号处打“” ,病在最后空白处写上您的建议。我们承诺绝不会泄露您的隐私,我们的调查仅用于医学研究,这将有助于医学的发展和进步,为更多患者带来福利。谢谢您的合作!您的性别:男 女 年龄1、总体来讲,您的健康状况是:总体来讲,您的健康状况是:(权重依次为 5,4.4,3.4,2.0 和 1)非常好 很好 好 一般 差 2、跟、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是:年以前比您觉得自己的健康状况是:(权重依次为1,2,3,4,5)比 1 年前好多了 比 1 年前好一些 跟 1
2、年前差不多 比 1 年前差一些 比 1 年前差多了3、健康和日常活动,以下这些问题都和日常活动有关。请您想、健康和日常活动,以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?(权重或得分依次为 1,2,3 分)(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:限制很大 有些限制 毫无限制(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:体操等:限制很大 有些限制 毫无限制(3)手提日用品
3、。如买菜、购物等:)手提日用品。如买菜、购物等:限制很大 有些限制 毫无限制(4)上几层楼梯:)上几层楼梯:限制很大 有些限制 毫无限制(5)上一层楼梯:)上一层楼梯:限制很大 有些限制 毫无限制(6)弯腰、屈膝、下蹲:)弯腰、屈膝、下蹲:限制很大 有些限制 毫无限制(7)步行)步行 1500 米以上的路程:米以上的路程:限制很大 有些限制 毫无限制(8)步行)步行 1000 米的路程:米的路程:限制很大 有些限制 毫无限制(9)步行)步行 100 米的路程:米的路程:限制很大 有些限制 毫无限制(10)自己洗澡、穿衣:)自己洗澡、穿衣:限制很大 有些限制 毫无限制4、在过去、在过去 4 个星
4、期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?的原因而出现以下这些问题?(权重或得分依次为 1,2)(1)减少了工作或其他活动时间:)减少了工作或其他活动时间:是 不是(2)本来想要做的事情只能完成一部分:)本来想要做的事情只能完成一部分:是 不是(3)想要干的工作或活动种类受到限制:)想要干的工作或活动种类受到限制:是 不是(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):是 不是 5、在过去、在过去 4 个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原个星期里,您的工作和日
5、常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?(权重依次为 1,2)(1)减少了工作或活动时间:)减少了工作或活动时间:是 不是(2)本来想要做的事情只能完成一部分:)本来想要做的事情只能完成一部分:是 不是(3)干事情不如平时仔细:)干事情不如平时仔细:是 不是6、在过去、在过去 4 个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?(权重或得分依次为 5,4,3,2,1)完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大
6、 影响非常大7、在过去、在过去 4 个星期里,您有身体疼痛吗?个星期里,您有身体疼痛吗?(权重或得分依次为6,5.4,4.2,3.1,2.2,1)完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛8、在过去、在过去 4 个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?(如果 7 无 8 无,权重或得分依次为 6,4.75,3.5,2.25,1.0;如果为 7 有 8 无,则为 5,4,3,2,1)完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大9、您的感觉;以下这些问题是关于过去、您的感觉;以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉
7、,个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?(权重或得分依次为 6,5,4,3,2,1)(1)您觉得生活充实:)您觉得生活充实:所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(2)您是一个敏感的人:)您是一个敏感的人:(权重依次为 1,2,3,4,5,6)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来:)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来:所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(4)您的心
8、理很平静:)您的心理很平静:(权重或得分依次为6,5,4,3,2,1)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(5)您做事精力充沛:)您做事精力充沛:(权重或得分依次为6,5,4,3,2,1)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(6)您的情绪低落:)您的情绪低落:(权重或得分依次为1,2,3,4,5,6)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(7)您觉得筋疲力尽:)您觉得筋疲力尽:(权重或得分依次为1,2,3,4,5,6)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉
9、(8)您是个快乐的人:)您是个快乐的人:(权重或得分依次为6,5,4,3,2,1)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(9)您感觉厌烦:)您感觉厌烦:(权重或得分依次为 1,2,3,4,5,6)所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(10)不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):)不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉10、总体健康情况,请看下列每一条问题,哪一种答案最符合、总体健康情况,请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?您的情况?(1)我
10、好象比别人容易生病:)我好象比别人容易生病:(权重依次为 1,2,3,4,5)绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误(2)我跟周围人一样健康:)我跟周围人一样健康:(权重或得分依次为5,4,3,2,1)绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误(3)我认为我的健康状况在变坏:)我认为我的健康状况在变坏:(权重依次为1,2,3,4,5)绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误(4)我的健康状况非常好:)我的健康状况非常好:(权重或得分依次为5,4,3,2,1)绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误再次感谢您的合作!祝您生活愉快!题号分数题号分数题
11、号分数题号分数13-85-39-623-969-73-13-1079-83-24-189-93-34-29-1103-44-39-211-13-54-49-311-23-65-19-411-33-75-29-511-4总分: 日期:SF-36 计分说明计分说明1. SF-36 的内容与结构的内容与结构 2. SF-36 计分方法:计分方法: 2.1 基本步骤基本步骤 2.2 关于缺失值的处理关于缺失值的处理 2.3 健康状况各方面得分及换算健康状况各方面得分及换算1. SF-36 的内容与结构的内容与结构 SF-36,健康调查简表(the MOS item short from health
12、survey, SF-36),是 在 1988 年 Stewartse 研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study short from, MOS SF )的基础上,由美国波士顿健康研究发展而来。1991 年浙 江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的 SF-36。 SF-36 是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷,被广泛应用 于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。 SF-36 作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般 健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等 8 个方面全面概括了 被调查者的生存质量。
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