淋巴瘤放疗原则和靶区.pptx
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1、,淋巴瘤放疗原则和靶区,中 国 医 学 科 学 院肿瘤医院放疗科,中国协和医科大学,李 晔 雄,淋巴瘤放疗原则和靶区,HL治疗原则,HL放疗靶区和剂量,NHL的治疗原则,结外NK/T细胞淋巴瘤照射靶区和剂量惰性淋巴瘤照射靶区和剂量,HL预后分组的定义,EORTC/GELA标准,GHSG标准,早期HL危险因素,A 大纵隔,A 大纵隔,B 年龄50岁,B 结外受侵,C 无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D 4个部位受侵,C 无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D 3个部位受侵,预后分组,淋巴细胞为主型,NLPHD, 膈上CS I-II,NLPHD, 膈上CS I-II,无危险
2、因素,无危险因素,预后好早期HD,膈上CS I-II期, 无危险因素,CS I-II期, 无危险因素,预后不良早期HD,膈上CS I-II期, 伴一个或,CS I-IIA伴一个或多,危险因素或CS IIB伴C/D, 但无A/B,多个危险因素,晚期HD,临床III-IV期,CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期,HD的标准治疗原则,预后分组 定义,治疗原则,预后极好早期HD LPHD, IA期,,单纯放疗,无预后不良因素,预后好早期HD,临床I-II期,2周期ABVD + IF 20 Gy,无预后不良因素 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒)或化疗?,预后不良早期HD 临床I-II期,
3、有预后不良因素临床III-IV期,4周期ABVD + IF 30 Gy,晚期HD,6周期ABVD 放疗,(PET残存肿瘤时做放疗),早期HD综合治疗化疗周期数,研究,入组条件,例数 治疗方案,5年FFTF (%) 5年OS(%),GHSG-HD10,预后好,288 2 ABVD + IF 20 Gy287 2 ABVD + IF 30 Gy288 4 ABVD + IF 20 Gy287 4 ABVD + IF 30 Gy,91.290.9,96.696.6,IA-IIB,(2010),93.1,97.3,92.8,96.9,P0.05,P0.05,EORTC- I和II期,336 6 MOP
4、P/ABV + IF,84 (5年)88,88 (10年),H8U,预后不良 333 4 MOPP/ABV + IF,8584,327 4 MOPP/ABV + STNI,87,EORTCH9U,I和II期,336 6 ABVD + IF (36 Gy),84 (5年)88,88 (10年),333327,8584,4 ABVD + IF,预后不良,1988-1992,87,4 BEACOPP + IF,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSG HD10:化疗周期数比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT
5、GHSG HD10:放疗剂量比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后不良早期HD化疗方案RCTABVD vs BEACOPP (3)10年EFS 10年OS,研究,时间,入组条件,例数 研究方案,(%),(%),EORTC H9U,1988-1992,预后不良,临床I-II期,336333327,6 ABVD + IF (36 Gy),84 (5年)88,88 (10年),8584,4 ABVD + IF,87,4 BEACOPP + IF,GHSG HD11(Eich, 2010),1998-2003,预后不良,临床I-II期,356347
6、341351,4 ABVD + IF (30 Gy),85.3 (5)81.1*,94.3 (5)93.8,4 ABVD + IF (20 Gy),4 BEACOPP + IF (30 Gy)4 BEACOPP + IF (20 Gy),87.0,94.6,86.8,95.1,*P0.05,GHSG HD14(von Tresckow,2012),2003-2008,预后不良,临床I-II期,727704,4 ABVD + IF (30 Gy),87.7 (5)94.8,97.0 (5)97.0,2 BEACOPP+2 ABVD + IF,P0.001,P=0.73,预后不良早期HD综合治疗化
7、疗周期数RCTGHSG HD11:化疗方案和剂量比较,Eich H T, et al. JCO, 28:4199, 2010,早期HD的综合治疗,最少最有效化疗周期数,预后好早期:2周期和4周期ABVD方案相同GHSG HD10,预后不良早期:4周期和6周期ABVD或MOPP/ABV方案疗效相同GHSG HD11,EORTC H8U和H9U,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,SEER: 结果,NCI数据库:,26%美国人口,17个癌症登记中心I-II期HL: 1988-2006年龄20岁,LPHL和III-IV期除外12467例病人, 51.5%接受放疗,Koshy M, et al. IJR
8、OBP, 82:619-625, 2012,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,SEER: 接受放疗的比例,1988-199162.9%,接受放疗病人有更多预后不良因素:,II期、结外受侵、B症状、淋巴细胞富有,2004-200643.7%,或结节硬化型。,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,SEER: 生存率,5年CSS: 94%5年OS: 87%,5年CSS: 88%5年OS: 76%,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,NCDB:
9、结果,National Cancer Data Base:,70%美国新发癌症病人,1500所医院,I-II期经典HL: 2003-2011LPHL和III-IV期除外27343例病人,20600例治疗选择分析, 50.5%单化, 49.5%CMT9296例结果分析(2003-2006), 3821单化, 4797CMT,Olszewski AJ, et al. JCO, 33:625-33, 2015,早期HD单纯化疗应用对预后的影响,NCDB: 结果,综合治疗,单纯化疗,P,未调整,94.7%,83.7% 0.00190.9% 0.001,PSM配对 94.6%,Olszewski AJ,
10、 et al. JCO, 33:625-33, 2015,早期HD 2-3周期化疗后PET阴性不做,放疗仍有较高的局部区域复发风险,RAPID: 预后好(IA-IIA, 大肿块除外),预后良好:3 ABVD vs. 3 ABVD + INRT,EORTC,预后良好:4 ABVD vs. 3 ABVD + INRT预后不良: 6 ABVD vs. 4 ABVD + INRT,早期HL PET指导下单纯化疗和IN照射RCTEORTC/LYSA/FIL H10: 入组条件,预后好或不良I-II期15-70 岁,PET,2010-4-19中期分析1137 例,Raemaekers, JMM, et a
11、l. JCO, 2014,早期HL PET指导下单纯化疗和IN照射RCTEORTC/LYSA/FIL H10: 结果,研究组,例数 Events HR (CI),P,1年PFS (%),预后好组放疗组,0.017,188193,19,1,100,未放疗组,9.36 (2.5-35.7),94.9,预后不良组放疗组,0.026,251268,7,1,97.394.7,未放疗组,16,2.42 (1.35-4.36),PET阴性早期HL单纯化疗有更多的早期进展,Raemaekers, JMM, et al. JCO, 2014,HD的近代放疗技术,化疗后做IFRT/INRT/ISRT而不是扩大野照
12、射,放疗剂量降低,45-50 Gy30Gy,降低了长期毒副作用,根治放疗 综合治疗 综合治疗,扩大野(EFRT)40 Gy,受累野(IFRT)20-30 Gy,受累淋巴结(IN/ISRT)20-30 Gy,早期HD综合治疗的受累野照射,5年无病生 5年总生,研究,入组条件,例数 治疗方案,存率(%),存率(%),French-Cop,I和II期,8291,3 MOPP + IF + 3 MOPP,8793,9291,预后不良,3 MOPP + EF + 3 MOPP,Italian-Milan,所有临床I和II期,6865,4 ABVD + IF,94 (TTP)97,9493,4 ABVD
13、+ STNI,GHSG-HD8,预后不良,532 4 COPP/ABVD + IF,84.285.8,92.490.8,IA/IIA和IIIA期 532 4 COPP/ABVD + EF,EORTC-H8U,I和II期,336 6 MOPP/ABV + IF333 4 MOPP/ABV + IF327 4 MOPP/ABV + STNI,84 (EFS),88 (10)85,预后不良,8887,84,早期HL化疗后的受野淋巴结照射,(INRT)加拿大: 结果,Campbell BA, et al. JCO, 26:5170-5174, 2008,HD照射野定义,扩大野(EF): 根治性放疗全淋
14、巴结照射(TNI),次全淋巴结照射(STNI)倒Y野: 锄形野+盆腔野斗蓬野、锄形野、盆腔野,受累野(IFRT): 化疗后放疗受累淋巴结照射(INRT)受累部位照射(ISRT),HD扩大野照射,TNI,STNI,受累野定义基本原则,治疗一个区域,而非治疗具体的淋巴结。,主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝(包括锁骨上下淋巴结)、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结.使用化疗前受侵部位和体积概念。,纵隔和腹主动脉旁淋巴结,应使用化疗后缩小的体积。锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分。所有界线必须容易钩划,大部分为骨性标记。确定射野时,需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。,IF: 盆腔野,侵犯部
15、位:双盆腔和腹股沟淋巴结靶区:盆腔和双腹股沟,上界: L4下缘,中线左右各旁开4 cm,外界: 股骨大转子垂直向下下界: 股骨小转子下5 cm内界: 闭孔中线,,耻骨联合上缘上2 cm,INRT和ISRT的基本原则,放疗是综合治疗的一部分,CT、PET/CT或MRI定位,根据化疗前CT或PET确定GTV侵犯区域,CTV根据化疗前GTV范围外放2-5 cm不做大范围预防照射,相邻受侵淋巴结间隔超过5cm, 可以分别照射,ITV根据4D-CT定位确定PTV根据摆位误差等确定,INRT和ISRT的差别,INRT,化疗前放疗体位下做PET, 确定肿瘤侵犯范围, 照射野更小ISRT,化疗前常规CT检查,
16、 未做PET, 照射野相对较大,HD近代放疗技术ISRT,化疗前GTVCT,化疗前GTVPET,化疗后GTVPET,化疗后GTVCT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,化疗后CT定位情况下根据PET或CT确定的CTV,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放疗技术ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,HD近代放
17、疗技术ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,入组条件,纵隔受侵I-II期HLABVD4-6周期IF-RTIMRT,2005-2009: 52例,Lu NN, et al. IJROBP, in press, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,A,B,100806040200,100806040200,3年OS: 100%3年PFS: 96%,3年LC: 97.9%,OSPFS,0,12,24,36,48,60,7,0,12,24,36,48,60,7
18、2,Time (months),Time (months),中位随诊3年,Lu NN, et al. IJROBP, in press, 2012,纵隔受侵早期HD的IMRT,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,靶区,PTV1 PTV2 (补量区),体积,1555 ml37.5 Gy44.8 Gy21.2 Gy0.4%,351 ml42.1 Gy45.9 Gy32.2 Gy0.1%,中位平均剂量中位最大剂量中位最小剂量90%处方剂量体积20岁 12467 15.0% (化疗)* 14.5% (单放),*第二原发肿瘤发生率,Mudie et al. JCO 24:1568, 2006;,Tward e
19、t al. Cancer 107:108, 2006;,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619, 2012Sacchi et al. Haematologica 93: 298, 2008,早期HD化疗和放疗第二原发肿瘤发生率,SEER: 第二原发肿瘤,放疗组有更多实,14.5%,体瘤发生15.0%,化疗组有更多白,血病发生,中位随访4.3年,5.3%发生第二原发肿瘤,Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012,HL的照射剂量,预后好早期HL化疗后CR: 20 Gy预后不良早期HL化疗后CR: 30 Gy化疗后未达CR: 36-40
20、Gy,根治性放疗剂量: 36-40 Gy,NHL放疗适应证,早期低度恶性,根治性放疗,早期侵袭性但对化疗抗拒早期侵袭性对化疗敏感晚期淋巴瘤,辅助性放疗姑息性放疗,放疗在淋巴瘤治疗中的作用 (1),淋巴瘤最常见的放射敏感肿瘤许多淋巴瘤为局限早期,单纯放疗是某些局限早期淋巴瘤 (如边缘带B细胞淋巴瘤MALT) 最有效的、唯一的治愈方法,放疗在淋巴瘤治疗中的作用 (1),放射治疗是侵袭性淋巴瘤治疗的重要组成部分,增加化疗以降低放疗应用将增加化疗引起的长期毒性,老年淋巴瘤不能很好地耐受化疗,放疗起重要作用,放疗在淋巴瘤治疗中使用不足为什么?, 肿瘤内科或血液肿瘤学专家认为淋巴瘤是全身性疾病 ,,只能被
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