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    1大地上分理赔申请书.docx

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    1大地上分理赔申请书.docx

    意健险小额快赔案件保险金给付申请书 保单号 被保险人 姓名 性别 年龄 单位 证件类型 □ 身份证 □ 护照 □ 其他 证件号码 联系地址 联系电话 出险情况 出险时间 年 月 日 时 地点 出险原因、结果及现状 是否经公安、交警、安监、劳动、医疗等部门处理 □ 是 □ 否, 若是,请提供事故处理证明 是否已做尸体解剖或法医鉴定 □ 是 □ 否, 若是,请提供解剖报告或鉴定文件 是否曾通知本公司 □ 是 □ 否, 若是请注明通知方式 □ 电话 □ 上门 □ 其他( ) 申请人 申请类型 □ 意外身故 □ 意外残疾 □ 意外医疗 □ 疾病身故 □ 疾病残疾 □ 疾病医疗 □ 住院补贴 □ 重 大疾病 □ 其他 合计申请金额 (元) 申请人身份 □ 被保险人本人 □ 法定继承人 □ 法定监护人或代理人 □ 指定或同意的受益人 (若被保险人本人申请,则本栏信息可不填) 姓名 证件类型 □ 身份证 □ 护照 □ 其他 证件号码 联系电话 是否在其他公司投保人身保险 □ 是 □ 否, 若是,请说明公司名称、险种名称及保额 授权委托 及赔款支 付信息 本人指定银行帐户在收到 深圳市慧择保险经纪有限公司(以下简称慧择) 帐户垫付的理赔 保险金之日起,本人同意全权委托慧择代为办理保险理赔并收取保险金。 本人指定账户如下 开户名 开户银行名称 银行帐号 领款人证件类型及号码 领款人联系电话 重要提示为充分保障被保险人和受益人的合法权益,除被保险人本人或其法定监护人、指定受益人、法定继承人 外,其他第三方进行理赔申请时,必须有授权委托证明,委托人、被委托人的身份证明,否则保险公司将不予受理。 声明及授权 1. 本申请人在本申请书上所填写的内容、所提供的索赔资料均真实有效,没有遗漏、虚假和隐瞒,否则,愿放弃本 次申请之一切权利并承担相应的法律责任。 2. 本人谨此授权中国大地财产保险股份有限公司向医疗机构、残疾鉴定机构、公安及其他组织机构或个人调阅、摘 抄、复印所有与被保险人理赔申请有关的资料。本申请书的复印件亦也同样有效。 3. 由于申请人或其授权的委托人过错而导致转账不成功、未及时或未全额收取保险金的,由申请人自行承担责任, 贵公司不承担责任。 申请人签 名 (有多位受益 人 申请时均应签名) 申请日期 年 月 日 1

    注意事项

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