低血钾与正常血钾原发性醛固酮增多症患者的临床特征_朱理敏.docx

DOI ： 10. 16439. aiki. 1673 7245. 2011. 01. 023 中华高血压杂志 2011 年 1 月第 19 卷第 1 期 Chin J Hypertens， January 2011， Vol. 19 No. 1 。 43 0 。论著。 低血钾与正常血钾原发性醛固酮 增多症患者的临床特征 朱理敏，龚艳春，陈绍行，唐晓峰，陶波，陆晓虹，林伯贤，牛文全，初少莉，高平进，朱鼎良 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科，上海市高血压研究所 ,200025 摘要：背景随着血浆醛固酮与肾素活性比值被普遍用于原发性醛固酮增多症（原醛 ） 的筛查，原醛的确诊率较以 往明显提高，更多的正常血钾原醛患者被检出。目的 了解正常血钾与低血钾原醛患者临床特征的差异。方法 回顾性分析 2005 2010 确诊的住院原醛患者，以血钾 3. 5 mmol/L 为分割点，分为正常血钾组和低血钾组，比较两 组患者临床生化、合并症及肾上腺 CT 影像等差异。结果共有 300 例低血钾和 108 例正常血钾原醛患者纳入分 析。两组患者在年龄、高血压病程、基础血压等方面无明显差异，正常血钾组患者的血、尿醛固酮水平明显低于低血 钾组 分别为 （ 179±94)比 （ 279±181)ng/L, ( 9. 6±7. 0)比 （ 17. 7±14. 5)Mg/24 h,均 /3. 5 mmol/L 的患者纳入正常血钾 组 ;以往有明确低血钾史，或入院检查血钾 240 (ng/ L)/ fV(L。 h) 的原醛疑似患者进行原醛确诊试验 6。氟氢可的松抑 制试验 7或盐水负荷试验 5阳性者确诊为原醛。氟氢 可的松抑制试验方法：患者连续 4 d， 每隔 6 h 服用 0. 1 mg 氟氢可的松，低血钾患者同时服用足量缓释氯 化钾（测定血钾 4 次 /d)， 以保证血钾在 4. 0 mmol/L 以上。患者同时行高钠饮食，保证尿钠的排出量不低 于 3 mmol/kg。 在第 4 天 10:00 左右测定血衆醛固酮、 肾素活性和皮质醇水平。如果 10:00 的皮质醇水平低 于 7: 00 的，且血浆醛固酮 > 60 ng/L， 肾素活性 60ngAL。 11)，且肾 素活性7. 0 mmol/L 或糖耐量试验餐后 2 h 血糖 >11. 1 mmol/L;糖耐量受损定义为餐后 2 h 血糖 >7. 8 且 1. 7 mmol/L， 或低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 > 4 . 14 mmol/ L 9 » 左 心 室 妨 量 （ left ventricular mass， LVM)的计算根据Devereux 校正公式 1°: LVM = 0. 8 X 1. 04 X ( LVIDD + P W T D + I V S T D ) 3 - LVIDD3 +0. 6。 其中 LVIDD 为左室舒张末期内径， PWTD 为左心室 后壁厚度， IVSTD 为室间隔厚度。人体体表面积 (body surface area, BSA)的计算公式为： BSA(男 ） =0. 0057X 身高十 0. 0121X 体质量十 0. 0882; BSA(女 ） =0. 0073X 身高十 0. 0127X 体质量 一 0. 2106。 左 心 室 质 量 指 数 （ left ventricular mass index, LVMI)=LVM/BSA。 左心室肥厚的标准为 LVMI> 125(男）或 > 110 g/m2 (女 )11。采用 "Tcm-DTPA 肾动态显像测定肾小球滤 过率 (glomerular filtration rate， GFR),经校正体表面 积后，以 GFR 0. 05)。低血钾组的血肌酐及 24 h 尿蛋白定量虽高于 中华高血压杂志 2011 年 1 月第 19 卷第 1 期 Chin J Hypertens， January 2011， Vol. 19 No. 1 0 45 0 正常血钾组（表 1)，但两组间肾小球滤过率无明显差 0. 05)。 两组心脑血管病事件的患病率均较低，经 异，且慢性肾功能不全的患病率也未见差别 （ P> Fisher 确切概率法计算，两组间未见明显差别，见表 2。 表 1 低血钾组和正常血钾组原醛患者的基本临床特征 (JT 士 s) 组别 例数 年龄 (岁） 病程 收缩压 舒张压 (年） (mm Hg) (mm Hg) 联合使用 降压药 数量 血钾 24 h 尿钾 (mmol/ L) (mmol/ L) 立位血浆 肾素活性 /V(L。 h) 低血钾 300 183(61) 49.5±11.3 10.9 士 9.7 149.2±19.1 90.5±12.8 2.6 ±0.9 3.27 士 0.49 57. 1 士 36.1 0.8±1.4 正常血钾 108 56(49)a 1 50.3 士 10.7 9.6 士 9.3 149.0±18.5 90.4±11.3 2.3±1.0b 3.78+0. 53 42.4 士 20.6b 0.9 士 1.2 组别 立位血 醛固酮 (ng/L) 24 h 尿 醛固酮 (Mg/24 h) 空腹血糖 h 三酰甘油 (mmol/ L) (mmol/ L) (mmol/ L) LDL-C (mmol/ L) 血肌酐 (Mmol/L) (mg/24h) 肾小球滤过率 mL/ (min ° 1.73 m2) 低血钾 279 士 181 17.7±14.5 5.2±1.2 5.4 士 2.9 2.24 +4.30 2. 62 士 0.74 78.0 士 27.9 134.3 士 149.7 78.8+20.1 正常血钾 179 士 94b 9.6±7.0b 5.1±1.1 4.9±1.9 2.08±1.60 2. 76 ±0.90 72.9±17.4a 88.2 士 56. lb 82.5±18.9 注： LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇。与低血钾组比较， 0. 05, bP3. 5 mmol/L 者，也纳入低血钾组。这可能是本研 宄中原醛患者中正常血钾者比例低于国外报道的原因 之一。本研宄中低血钾组的男性比例高于正常血钾 组，分析发现前组男性的尿醛固酮值及尿钾值均高于 同组的女性，高醛固酮易致低血钾的发生 ;此外，低血 钾是原醛发展到一定阶段后表现出的症状 13，本研究 中低血钾组中男性高血压的病程高于同组的女性，这 可能是低血钾组中男性比例高于正常血钾组的另一种 原因。 目前有关正常血钾原醛患者特征的研究仅见个别 报道。我们对低血钾与正常血钾原醛患者临床表现的 比较分析发现，虽然前者的血肌酐和尿蛋白水平高于 后者，但在糖脂代谢异常 、肾小球滤过率等靶器官损害 等方面两组间无显著差异，表明两组原醛患者的临床 特征无明显差别。 新近， Born-Frontsberg 等 1 2 1 对原醛患者 553 例 进行回顾性分析，发现低血钾原醛组发生脑血管疾病、 外周血管疾病以及慢性肾功能不全等事件与正常血钾 原醛组无差别，但低血钾组的心血管病事件发生率显 著高于正常血钾组。本研宄结果表明，两组间的心脑 血管病事件的患病率均无差别，与前者报道的结果基 本一致。但两组间心血管病事件是否存在差别，还需 。 46 0 中华高 血压杂志 2011 年 1 月第 19 卷第 1 期 Chin J Hypertens， January 2011， Vol. 19 No. 1 要大样本量的前瞻性研宄才能得出明确结论。 本研宄还显示低血钾原醛组的血、尿醛固酮水平 高于正常血钾组 （ P<0. 01)，由此导致低血钾组的低 血钾和高尿钾更为明显。肾上腺 CT 扫描显示，低血 钾组中腺瘤样表现者占多数，而正常血钾组中皮质增 生较多见，在后者肾上腺增生与腺瘤的比例为 1. 9。 Kaplan13认为正常血钾多见于双侧皮质增生者，该亚 型的醛固酮水平相对较低。 Rossi 等 14报道在正常血 钾原醛中，肾上腺皮质增生较多见，为醛固酮腺瘤的 1. 6 倍。 本研宄为回顾性分析，存在一定的局限性，还需要 进一步随访，以阐明正常血钾与低血钾原醛患者的中 长期预后是否存在差别，主要为两组患者分别经过手 术 (单侧肾上腺切除术 ） 或药物治疗（盐皮质激素受体 拮抗剂 )后，心、脑、肾、外周血管等靶器官病变转归程 度及进一步发生心脑血管病事件等的差异。 综上所述，随着使用 ARR 在高血压患者中筛查 原醛，正常血钾原醛患者的检出率显著提高。本研宄 显示正常血钾原 醛的血、尿醛固酮显著低于低血钾原 醛患者，且皮质增生较为多见，但糖脂代谢异常、靶器 官损害及心、脑血管病事件患病率与低血钾组无明显 差别。今后我们将加强对正常血钾原醛患者的随访， 了解其长期预后是否与低血钾原醛患者有差别。同时 强化在正常血钾的高血压患者中进行原醛的筛查，以 便早期实施针对性治疗，减少不良预后的发生。 本主题国内外己有的结论 。随着使用 ARR 在高血压患者中筛查原醛，不 仅原醛的确诊率升高，而且正常血钾原醛患者的检出 亦显著增加。 本文的新发现 /新见解 。正常血钾原醛患者的血压水平、糖脂代谢异 常、 靶器官损害及并发症与低血钾原醛患者相似，但肾上 腺皮质增生较为常见。应加强在正常血钾高血压患者 中筛查原醛，以便早期干预，减少不良预后。 参考文献 r 11 Sinclair AM, Isles CG, Brown I, etal. 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