分阶段随访管理对糖尿病患者血糖及自我管理的影响_陈静.docx

护理学杂主 201fi年 7月筮 31卷筮 13期 21 分阶段随访管理对糖尿病患者血糖及自我管理的影响 陈静 1， 谢雯俊 3， 陆晔 1， 王艳 2， 俞星 1， 郭丽 1， 王金萍 1， 刘小娟 1， 谢丽 1， 刘珊珊 1， 蔡晓丽 1， 严加安 1， 尹桂芳 1 The effectiveness of stage-based follow-ups in improving glycemic control and self-management among diabetes patients Chen J ing， Xie Wenjun , Lu Ye , Wang Yan , Yu Xing , Guo Li, Wang Jinping， Liu Xiaojuan , Xie Li， Liu Shanshan , Cai Xiaoli, Yan Jiaan ， Yin Guifang 摘要：目的探讨糖尿病专科护理门诊分阶段随访管理对糖尿病患者血糖和自我管理行为的影响。方法将 200例糖尿病患者按时 间段分为对照组和观察组各 1例。对照组由糖尿病专科护理门诊实施常规随访，观察组依托糖尿病管理平台，由糖尿病专科护 理门诊实施分阶段随访管理。比较患者入组后 3、 6、 9、 12个月血糖达标和自我管理行为。结果观察组空腹血糖、餐后 2 h血糖及 糖化血红蛋白水平显著低于对照组（均 P0. 05)。 1.2 方法 1.2. 1 干预方法 1.2. 1.1健康教育患者住院期间均签署知情同意 书，接受系统的健康教育。除床位护士提供的一对一 教育外，每周二下午由 1名糖尿病专科护士采用多媒 体授课或看图说话的方式，开展大课堂或小组讨论的 教育，每周六下午由专科医生授课，从饮食、运动、药 物、血糖监测、并发症预防等各方而，向患者和家属讲 授糖尿病相关知识。 5周为一个循环，每次 1 h， 共 10 个课时。为患者发放健康教育计划表，住院期间要求 患者按时上课，出院后患者可根据需要选择适合自己 的上课时间和内容，已经听过的课在计划表上打 “ V” ，要求在 3个月内即第 1次复诊前完 成所有课 程。对能在规定时间内完成课程的患者给予奖励，如 免费测血糖、血压或赠送胰岛素注射笔针头等。患者 出院前赠送 1本自我监测日记本，嘱患者自行监测血 糖、血压，并记录每次测量结果；告知其糖尿病专科护 理门诊的电话，有问题随时来电。两组患者出院后的 随访工作转移至糖尿病专科护理门诊 （ 200 9年开设， 每天 1名护士坐诊，每周一至周五全天候诊；共 4名 护士，其中糖尿病专科护士 2名）。 1.2. 1.2 随访管理 对照组实施常规随访，即要求患者每 3个月到门 诊复诊 1次，护士根据检查结果提供针对性健康教 育；观察组依托 糖尿病管理平台，实施分阶段随访管 理，具体如下。 1.2.1.2.1糖尿病管理平台简介该平台分为 3 22 Tournal of Nursing Science Tul. 2016 Vol 31 Na 13 个系统，即电子资讯系统、糖尿病注册及管理系统、 线上评价系统。电子资讯系统：医护人员可实时查 看患者预约情况、未及时复诊患者名单、患者留言 等，还可以发布健康活动通告；糖尿病注册及管理系 统：目前提供包括妊娠糖尿病及 1型、 2型糖尿病和 甲状腺疾病的管理，它可以帮助医护团队在基于循 证医学的基础上，通过全而评估、调整方案、规律回 访以及并发症筛查，对患者的治疗和管理进行全程 跟踪；线上评价系统：通过在线评价，可实时了解各 项指标达标情况，有利于科学研究和严谨的数据分 析。除此之外，该平台还提供给患者实时查询个人 健康信息和就医资讯的窗口，让患者随时随地获取 自己的同步健康信息。 1.2. 1.2.2阶段划分根据临床治疗结果划分病程 阶段为调整阶段和维持阶段。 调整阶段：治疗目标 为糖化血蛋白 （ HbAlc) 。除抽烟维度是调查患者有 无吸烟和每日吸烟支数外（本研究未测量此项），每个 条目有 7分 8个等级，根据患者执行天数计算该 条目得分，然后算出平均分作为该维度得分，得分越 高说明自 我管理越好。陈钰仪等报道该量表具有 良好的信度和效度。观察组未按时复诊 11例、拒绝 复诊 5例，对照组未按时复诊 13例、拒绝复诊 7例。 1.2.3 统计学 方 法 应 用 Excel2003录入数据、 SPSS17. 0软件进行统计分析，采用重复测量的方差 分析，检验水准 a = 0. 05。 2结果 2.1两组血糖控制情况比较见表 1。 表 1两组血糖控制情况比较 组别 时间 FBG (mmol/L， 工士 P2hBG S) (mmol/L，工士 S) HbAlc 血糖达 标 （ ) 对照组 基线 10.12±2.07 13. 12±2. 14 8.31±2.02 11. 25 (n=80) 3个月 9.46±1.79 12.28±2. 23 8. 13±2. 11 27. 50 6个月 8. 55±2.09 11.44 士 2.16 7. 84±1. 93 36. 25 9个月 8. 17±2. 11 10, 65 士 1. 89 7. 73 + 1. m 42. 50 12个月 7. 82±2.03 10. 22±1. 67 7. 22±1. 38 47. 50 观察组 基线 9. 68±2. 14 12. 96土 2. 37 8. 30 + 2.10 11. 90 (n=84) 3个月 8.06±1.82 10. 68±2. 59 7. 70±1. 92 39. 29 6个月 7. 68±2. 23 8. 92±2. 26 7. 43±1. 72 41. 67 9个月 7. 11±1.47 8.35±2.04 7. 11±1. 33 50. 00 12个月 7.02±1.99 8. 14±1. 87 6. 64±1.12 53. 57 注：两组 FBG、 P2hBG、 HbAlc比较，干预主效应均 P7. 5%， 18. 7%患者不服用任何 口服降糖药 m。流行病学和干预治疗的数据显示，理 想的危险因素控制和治疗达标管理可减少糖尿病并 发症的发生8。糖尿病分阶段管理在美国、巴西、韩 国等国家得以应用，证实可改变临床结果 9。在现有 的医疗条件下，糖尿病达标管理能够更好地控制血 糖，减少或延缓并发症的发生和发展，减少糖尿病相 关致残率、致死率和医疗花费 1 M 1 2。 配合糖尿病专科 护理门诊的定期随访，能满足患者对疾病相关知识的 需求，改善患者自我管理行为能力，对病情的控制有 着积极的作用12。 糖尿病作为主要慢性非传染性疾病，病程漫长， 并发症多，临床 表现多样，决定了其防治措施的高度 个体化 133。本研宄观察组患者依托糖尿病管理平台 实施分阶段管理，由糖尿病管理平台记录患者完整的 信息，并且及时录入最新评估结果，保证分阶段管理 是一个动态连续且全面的管理过程，由整个治疗团队 (包括糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、健康管理 师、营养师等）为每例患者提供全方位的健康服务。 在每次的随访中，护士先对患者进行全面评估，找出 存在的问题，为医生诊疗提供更专业的信息；医生为 患者开具相关检查项目，根据检查结果综合判断患者 所处的病程阶段 （ 调整阶段和维持阶段 ）； 最后 由治疗 团队为患者制定下一阶段的诊疗和自我护理方案，护 士提供个体化健康教育，并确定随访频次。这种阶段 性的诊治和护理，使重点患者得到更多的医疗服务， 利于医疗资源的合理分配；同时，也使患者认识到自 己的治疗情况，增加依从性，使其能够自觉执行有益 于健康的行为 14。表 1显示，观察组血糖控制较平 稳， FBG、P2hBG、 HbA1 c水平显著低于对照组（均 P<0. 05)，血糖达标率较对照组高，且观察组的自我 管理得分显著高于对照组（均 P< . 05)。两组患者 低血糖发生率虽然有所下降，但由于低血糖是根据患 者曰记本上的记录判断，绝大多数患者都是自行检测 的手指末梢血，而且血糖仪和血糖试纸均不统一，测 得的数据难免会有误差，因此，此结果只作为参考。 综上所述，对糖尿病患者实施分阶段管理结合专 科护理门诊随访，可达到较好的血糖控制，提高自我 管理行为。但研宄中发现，部分患者未按时随访，失 访率稍高，需要进一步采取有效措施减少未按时随访 和失访人数。 参考文献： 1 Xu Y， Wang L, He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adultsJ, JAMA, 2013,310(9) ： 948- 959. 2 Smith K J, Beland M, Clyde M, et al. Association of diabetes with anxiety： a systematic review and meta-analysis J. j Psychosom Res,2013,74(2) ： 89-99. 3 Roger S M. Staged diabetes management： improving diabetes careJ. Diabetes Voice,2003,48(3) ： 10-13. 4 欧阳晓俊，莫永珍，卞茸文，等 .分阶段糖尿病达标管理改 善 2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平的自身对照及优化 治疗方案的观察 J.中国糖尿病杂志， 2013， 8(21): 713- 716. 5 Toobert D J, Hampson S E, Glasgow R E. The summary of diabetes self-care activities measure： results from 7 studies and a revised scale J, Diabetes Care, 2000,23 (7) ： 943-950. 6 陈钰仪，彭妙官 .中文版糖尿病自护行为量表的信度和效 度研宄 J1中国实用护理杂志， 2011， 27(14):6062. 7 郭晓蕙 .中国 人群糖尿病达标现状 J.药品评价， 2008,5 (3)： 112,115. 8 Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetesJ, N Engl J Med,2003,348(5) ： 383-393. 9 Mazze R S, Powers M A, Wetzler H P, et al. Partners in advancing care and education solutions study： impact on processes and outcomes of diabetes care J . Popul Health Manag,2008,11 (6) ： 297-305. 10 肖晓燕，兰佳庆，侯绍蔚，等 .护理模型对 2型糖尿病患者 血糖、血压、血脂的影响 J.山西大同大学学报：自然科 学版 ,2009,25(4) :41-42. 11 邹红，万小红，段嫄，等 .同伴教育对妊娠期糖尿病患者自 护行为的影响 J.护理学杂志， 2013， 28(12):7981. 12 梁志金，黄艳 .专科门诊回访教育对糖尿病患者慢性并发 症筛查及血糖的影响 J.护理学杂志， 2011， 27 (1) : 9- 10. 13 武婷，姚娟，王帅 .认知行为治疗在 2型糖尿病患者健康 教育中的应用 J.护理学杂志， 2007， 22(13):68-69. 14 李素芬 .护士门诊对提高糖尿病患者知识性健康素养的 作用J.护理学杂志， 2010,25(7) :43-44. (本 文编辑 宋春燕 ）