高血压患者中原发性醛固酮增多症的检出率及特点.docx

1150 Tianjin Med J, Dec 2013, Vol 41 Nol2 d i： 10.3969/j.issn.0253-9896.2013.12.004 高血压患者中原发性醛固酮增多症的检出率及特点 雷永富李敏 A 【摘要】目的探讨高血压患者中原发性醛固酮增多症 (PA)的检出率及临床特点。方法 197 例高血压患者 检测 PA及其他相关指标，排除其他继发性高血压。将研究对象分 PA组及原发性高血压组 (EH组 ） 。对 2组患者行 卧、立位试验，卡托普利试验或静脉高钠试验，血钾及肾上腺薄层 CT， 部分患者行午夜地塞米松抑制试验、促肾上腺 皮质激素 (ACTH)及性激素测定，主要指标为血醛固酮、肾素活性及醛固酮与肾素活性比值 (ARR)。 结果（ 1)197 例高血压患者中确诊 PA38 例（ 19.29%), 13 例经病理诊断证实，醛固酮腺瘤 6例，单侧肾上腺增生 7例 ,未发现无功能 腺瘤。 （ 2)2组患者的高血压病程及体质指数 (BMI)的差异无统计学意义 ,PA 组及 EH组男性均多于女性。 G)与 EH 组 比较， PA 组的起病年龄相对年轻，收缩压与舒张压水平更高，但差异均无统计学意义 ;PA 组卧位、立位血醛固酮水平 及 ARR 均显著升高，血肾素活性均显著下降 (均 PC0.01)， 血钾水平差异无统计学意义。结论同期住院的高血压 患者中 PA的检出率较高，其中醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生的比例相近，低钾血症不常见。 【关键词】醛固酮增多症 ;高血压；肾素 ;醛固酮腺瘤 ;单侧肾上腺增生 The Detection Rate and Characteristics of Primary Aldosteronism in Hypertensive Patients LEI Yongfu， LI Min Department of Internal Medicine, Jiang Han Oil Field General Hospital (Wu Qi), Qianjiang 433121, China Abstract Objective To study the detection rate and characteristics of primary aldosteronism (PA) in patients with hypertension. Methods A total of 197 patients with hypertension were enrolled and underwent PA and other related examination to exclude the secondary hypertension. Patients were divided into two groups: PA group and essential hypertension (EH) group. The upright position test, supine position test, captopril test, venous high sodium test, potassium concentration examination and adrenal CT scanning were detected in two groups. Values of blood aldosterone, renin activity and aldosterone to renin activit y ratio (ARR) were detected in some patients. Results (1) In 197 hypertensive patients, 38 were diagnosed as PA (19.29%), 13 were confirmed by pathology, (6 cases aldosteroneproducing adenoma and 7 unilateral adrenal hyperplasia). (2) There were no significant differences in the history of hypertension and body mass index (BMI) between two groups. There were more male patients than female patients in both groups. (3) Compared with EH group, there were relatively young age of onset, higher levels of systolic and diastolic blood pressure in PA group, but the difference was not statistically significant (P>0.05). The levels of blood aldosterone and ARR were significantly increased in upright position and supine position in PA group (PO.Ol), but the blood level of renin activity was significantly decreasePO.Ol). There was no significant significance in blood potassium level between two groups. Conclusion There was a higher detection rate of PA in patients hospitalized with hypertension. The detection rate of aldosteroneproducing adenoma was similar to that of unilater- al adrenal hyperplasia in patients with PA. The hypokalemia was uncommon. Key words hyperaldosteronism; hypertension; renin; aldosterone-producing adenoma;unilateral adrenal hyperplasia 原发性醛固酮增多症 （ PA)是一种内分泌性高 血压，是继发性高血压的常见病因，为可治愈的高血 压。研宄发现 PA在高血压患者中的检出率可达 而且 PA患者心、脑、肾等祀器官的损伤更为 严重，醛固酮分泌增多是导致左心室肥厚、心律失 常、脑卒中、肾功能受损的重要危险因素。因此，早 期诊断及治疗 PA 对有效防止并发症非常重要。本 研宄旨在观察我科住院的高血压患者中PA 的检出 率并分析其临床特点。 1 对象与方法 1.1 研 宄 对 象 为 2012年 1月一 10 月入住我科的全部高血 压患者 。共入 选高血压患者 197 例，其中男 119 例，女 78例。 1.2 方法本课题属于前瞻性临床研宄，患者入院后均接受 PA 及其他相关检查，排除其他继发性高血压，符合 PA诊断 标准者被列为 PA 组，其他患者为原发性高血压 (EH)组。比 较 2组研宄对象的相 关指标，主要检查项目包括卧、立位试 作者单位：湖北省潜江市，江汉油田总医院（五七 ） 内 1 科（邮编 433121) &通讯作者 E-mail:leiyflm126.com 天津医药 2013 年 12 月第 41 卷第 12期 1151 验，卡托普利试验，静脉高钠试验，血钾及肾上腺薄层 CT检 查（平扫 +增强 )等，全部手术患者均在术前行午夜地塞米松 抑制试验、促肾上腺皮质激素 (ACT®、性激素测定；主要指 标为血醛固酮 (PAC)、肾素活性 (PRA)及醛固酮与肾素活性 之比 (ARR)。确诊 PA的患者必须同时满足以下条件或经手 术证实为 PA:ARR>366.1及卡托普利试验或静脉高钠试验 不能被抑制。血管紧张素 I、血管紧张素 n及醛固酮的测定 均采用化学发光法，仪器为 MAGLUMI2000 全自动化学发光 仪，试剂盒购自深圳市新产业生物医学工程公司。 1.2.1 卧、立位试验所有研宄对象在测定醛固酮及肾素活 性前尽可能停用 对激素测定有干扰的药物，包括利尿剂、甘 草及其制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮 抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、 P 受体阻滞剂、非留体类抗 炎药，降压治疗改用特拉唑嗪，全部高血压患者入院第 2天平 卧过夜休息 8 h 以上，于 8:00 平卧位取静脉血后肌注呋塞咪 针 40 mg， 之后站立 2 h,于 10:00 立位再取静脉血，分别测定 卧、立位的醛固酮及肾素活性并计算 ARR。 1.2.2 卡托普利试验对可疑 PA 患者，静脉高钠试验有风 险者，于入院第 3天 8: 00卧位取静脉血后口服卡托普利 25 mg， 继续保持卧位 2 h后再取静脉血分别测定服用卡托普利 前、后的醛固酮、肾素活性及 ARR。 1.2.3 静脉高钠试验对心血管病风险较小的患者，在保证安 全的前提下行静脉高钠试验，试验前须卧床休息 1 h， 7:30开 始，在 4 h内静脉滴注 0.9%氯化钠针 2 000 mL (500 mL/h，滴速 恒定 )，在整个过程中密切监测血压和心率变化，在静滴 0.9%氯 化钠前、后分别取静脉血测定血醛固酮、肾素活性及 ARR。 1.2.4 影像学检查醛固酮、肾素活性及 ARR 改变符合PA 诊断的所有患者均行肾上腺薄层 CT检查 (平扫 +增强 ） 。 1.3 统计学方法采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析，符合 正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用独立样本 r检 验；非正态分布的计量资料以表示，组间比较采用 秩和检验， p0.05)。 3 讨论 自 1981年 Hiramatsu 等 2以 ARR 为指标，从同血 压患者中筛查醛固酮腺瘤以来， ARR 逐渐成为 PA 筛 查最常用的指标， PA 的检出率逐渐提高，但是 ARR 用于 PA筛查的切点值在不同研宄中的差异很大， ARR 切点范围 72.2 1 001.4(ng. L_Xpg. L 1. h_')3。 本文选择的ARR 切点为 366. lra。本组 PA 患者有 4 Table 1 The general clinical parameters of two groups 表 1 2组一般临床资料比较 组别 n 男 年龄 (岁 ) 高血压病程 (月） 收缩压 (mm Hg) 舒张压 (mm Hg) BMI(kg/m2) 血钠 (mmol/L) 血钟 (mmol/L) PA 组 38 28 58.13±11.83 4(2,280) 185.00 士 21.35 108.75 士 8.00 27.13+1.87 140.40+2.67 3.80 士 0.35 EH 组 159 91 59.72± 12.38 3(3,274) 181.74+24.47 105.8±15.39 25.45士 3.95 139.74 士 3.23 3.89 士 0.44 或 ; 3.47 0.24 0.37 0.21 0.13 0.03 0.15 0.12 均 P >0.05; 1 mm Hg=0.133 kPa Table 2 The changes of the aldosterone concentration, renin activity and ARR during upright position and supine position in two groups 表 2 2组卧、立位试验中醛固酮、肾素活性及醛固酮 /肾素活性比值的改变 组 ” PRA (叫 g.L'lf1) _ PAC (ng/L) _ ARR (ng.L1)/(盹 .L '.h1) _ 1 卧位 立位 卧位 立位 卧位 立位 PA 组 38 0.08(0.04,0.16) 0.28(0.10,1.47) 634.80(551.60,717.50) 712.60(567.30,822.50) 9 193.30(3 011.17,16 096.22) 2 126.20(496.58,5 882.35) EH 组 159 0.31(0.09,0.99) 1.90(0.82,3.54) 423.95(356.91,494.34) 497.50(451.47,551.40) 1 395.20(443.18,4 630.00) 262.49(159.51,563.19) Z 3.47* 3.81* 4.55* 3.21* 5.19* 4.14* *P 240 时诊断PA 就有较好的特异性及敏感性，指南认为，无论血肾素 活性、血醛固酮水平是否异常，静脉高钠试验后血醛 固酮 >100 ng/L 者，即可诊断为 PAS,说明本研究采 用的诊断标准更加严格。因此，推测在某些住院的 高血压患者中， PA 实际的检出率可能在 20%以上。 (2)与以往的观点不同，低钾血症在 PA 中并不常见。 本组 38 例 PA中，仅 8 例患者有低钾血症，说明低钾 血症并非 PA 常见的表现，也不是必备的特征 m，而本 文同期住院的高血压患者中低钾血症占 15.7 2 %。 可能是因为 PA 患者的低钾血症多发生在疾病的晚 期 ,而本组 PA患者的高血压病程较短，为相对早期 的病例。 （ 3)卡托普利试验或静脉高钠试验中选择醛 固酮或 ARR 作为评价指标较为合理。而在卧、立位 试验中选择醛固酮、肾素活性及ARR 均较合理；因 为本研究表明， 2 组患者卧、立位试验肾素活性有差 异，而卡托普利试验或静脉高钠试验结果表明 2 组 患者肾素活性的无差异。 （ 4)与传统的观点不同，醛 固酮腺瘤并不是最常见亚型 。本文 38例 PA 患者 中，经过外科手术及病理诊断证实的醛固酮腺瘤 6 例、单侧肾上腺增生 7 例，几乎各占一半。 本研究也存在一些局限性，限于条件未采用双侧 肾上腺静脉采血样 (AVS)检测相关激素，但这又是诊 断 PA最有价值的方法，尤其是手术患者，故手术治疗 存在一定盲目性；由于本研宄选择化学发光法测定血 管紧张素 I、血管紧张素 n 及醛固酮，而国内外大量 的文献报道中测定醛固酮及肾素活性的方法均为放 射免疫法，可以参考和借鉴的资料不多，所以，笔者认 为应该采用最严格的标准进行诊断，同时满足血醛固 酮水平高、肾素活性 低、 ARR>366.1 加卡托普利试验 或静脉高钠试验不能被抑制作为 PA 的诊断标准，尽 可能减少误诊，但有可能漏诊部分 PA 患者。 参考文献 1 Rossi GPBemini GCaliumi C,et al.A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1125 hypertensive patientsJ.J Am Coll Cardiol,2006,48(11):22932300. 2 Hiramatsu K, Yamada T, Yukimura Y,et al. 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