姑息护理在晚期癌症患者中的应用体会.docx

208 天津护理 2013年 6月第 21卷 3期 姑息护理在晚期癌症患者中的应用体会 岳 林 田 畅 (天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060) 关键词姑息护理；症状控制；护理管理 中图分类号 R473. 73 文献标志码 B DOI:10.3969/j.issn. 1006-9143.2013. 03. 013 文章编号 1006-9143(2013)03-0208-03 姑息护理 （ palliative care)是随着临终关怀运动而逐渐产 生和发展起来的一种全新的护理方式。 2002年 WHO将姑 息护理定义为对那些无法治愈的疾病患者提供积极的整体护 理，主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状，处 理心理、社会和精神方面的一系列问题，最大可能地提高患 者及其家属的生活质量 1。我院自 1990年将姑息护理理念 引入到临床护理实践， 2006年起我们将姑息护理的内容及程 序进一步规范，在中西医结合科实施。 6年来，在姑息护理领 域不断地探索与进取，结合国内外先进的理论知识与实践经 验，取得了显著的成果。 1临床资料 2006年 5月至 2012年 5月在我院中西医结合科治疗的 晚期癌症患者 9 000余例， 姑息护理时间（从患者第 1次住院 到死亡）5 1 765天，对患者实施住院与家居连续姑息护理模 式。为患者提供姑息护理服务的团队包括临床专科医师、护 作者简介：岳林 （ 1968 ），女，主管护师，护士长，本科 士，并配有营养师、物理治疗师、心理咨询师、药剂师、志愿者、 抗癌明星等，是一个多元性的跨学科专业训练队伍。聘请专 家对团队成员定期进行姑息治疗专业知识的培训。 2姑息护理实施内容 2. 1运行机制 2.1.1建立完整管理制度建立各级人员的工作职责及标 准，制定姑息护理管理制度、癌痛动态评估制度、会诊制度、病 例讨论制度、家居随访管理制度等，并不断完善制度体系。 2. 1.2开展全程护理服务根据患者住院各阶段实施整体护 理措施，住院初期 对患者进行护理评估，明确护理问题， 确定护理目标，制定护理计划。住院期间 每周召开 1次 由医生、护士、心理咨询师等参加的个案讨论会，根据需要邀 请患者及家属参加。每季度姑息护理团队全体成员召开会 议，进行疑难及死亡病例讨论，分析工作中存在的问题，制定 改进措施。出院前 对出院患者前 1周做好出院计划，根 据病情及护理需 求，为患者提供个性化家居护理指导。出院 后 按时通过电话、网络咨询和家庭访视等方法，提供连续 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H - 左右时应提醒术者。宫腔镜手术时间应限制在 0. 5 h以内， 当手术达到 0. 5 h护士应提醒手术医生。 2.3术后护理术后做好交接工作。老年患者心排量减少， 故将输液速度维持在 40 50滴 /分，以防因不能产生正常的 调节反应而导致心肌缺血、心力衰竭。术后 2 h， 患者仍处于 昏睡状态，对机体的不适反应较迟钝，容易掩盖病情变化及术 后并发症的症状，责任护士每 1 h巡视 1次患者，观察患者的 面部表情及密切监测 T、 BP、 HR、 RR、 SPO2以及阴道有无出 血并记录，巡视患者时高度警惕过度水化综合征 （ TURP综 合征）的发生，注意患者有无心率慢、血压升高后下降，呼吸困 难、恶心、呕吐、烦躁不安等症状。患者去枕平卧头偏向一侧， 鼻导管吸氧 4 L/min， 保持 SP02>96%， 维持 6 h。 患者苏醒 后第一时间告知患者手术已完毕，手术过程非常顺利，消除患 者紧张情绪，并向患者及家属讲解下一步护理程序，有助于患 者配合。宫腔镜手术无需保留尿管，患者苏醒后鼓励患者自 行排尿。术后 6 h，患者可进食，可少量多次进食半流质，后循 序渐进改为普通饮食。患者清醒 6h后即鼓励患者下地活 动，避免发生下肢静脉血栓。 术后 1例患者排尿困难，帮助患者采取用热水熏蒸和水 声诱导的方法排尿，后患者小便自解顺利。 1例患者术后血 压升高达 190/100 mmHg， 及时通知主治医生后，予及时、恰 当的处理，患者血压得到了有 效控制。 2例患者发生轻微体 位性头晕，向患者讲解下地行走不可急于求成，应先在床上坐 起 5 min左右，再缓慢站起，无头昏眼花等不适后再进行缓慢 床边活动，循序渐进，患者听从护理指导后未再发生类似症 状。 5例患者术后出现少许阴道淡粉色分泌物，耐心向患者 讲解宫腔镜术后少量出血属于正常现象，经护理指导后患者 紧张及不满情绪明显消除，出血均未超过 5天。 2.4出院指导术后 1 2月禁性生活及盆浴。告知患者宫腔 镜手术为保守性手术，子宫内膜息肉术后有再次复发可能。 应按医嘱定期来院复查。 3小结 老年患者身体各系统已 进入衰退期，对手术的耐受力明 显降低，宫腔镜手术治疗老年子宫内膜息肉具有无切口、创伤 小、手术时间短、痛苦轻、出血少、术后恢复快、住院周期短、费 用低、疗效高等优势，消除了老年子宫内膜息肉患者的痛苦。 良好的护理配合可缩短术前准备时间，加快手术进程，降低术 后并发症的发生，缩短患者的平均住院天数。细心的沟通能 够消除患者的紧张情绪，避免医患冲突，维持科室环境和谐。 参考文献 1杜春燕，马爱萍，马安莉 .宫腔镜和腹腔镜联合手术的护理配合 J.护士 进修杂志， 2010,25(4) :379. 2曲秀英， 闫红卫，李兴云，等 .老年患者的心理及护理体会 J.中国误诊 学杂志， 2008,8(2):380. 3章淑媛，包莉，董琳 .80例子宫黏膜下肌瘤电切术患者的护理体会 J.天 津护理， 2012,20(3):126, 4江红 .宫腔镜检查的护理配合 J.临床医药实践， 2009,18(3) :223. (2012-09-10 收稿 ， 2012-12-31 修回 ) Tianjin Journal of Nursing， June 2013， Vol. 21， No. 3 209 的、全程的护理照顾。 2. 1.3实施各专业护理小组合作及会诊服务姑息护理团队 与症状控制、心理支持等各专业小组协作，共同解决患者症状 控制及心理方面的各种问题。根据其他科室会诊要求，已为 230多例晚期癌症患者提供会诊服务，解决重度疼痛、呼吸困 难、焦虑、抑郁等症状，制定详细的会诊意见并记录，使患者得 到合理的姑息治疗和护理服务。 2.2常见症状护理认真遵循症状控制评估、评价、解释和交 流、个性化治疗和护理、再评价和监测的原则 2。使用我院症 状评估表对晚期癌症患者的各种症状每周进行评估 1次，对 于特殊患者随时进行评估。症状评估表由两部分组成，第一 部分评估过去 24 h疼痛、疲乏、嗜睡等 13项癌症常见症状的 严重程度；第二部分评估上述 13项症状对一般活动、工作、情 绪、行走、与他人关系和生活乐趣等 6个日常生活方面的困扰 程度。每项条目采取记分方法，从 “ 无干扰 ” 计 0分到 “ 完全干 扰 ” 计 10分。通过评估掌握患者各种症状严重程度、排序及 对生活的影响程度，解决患者首要症状，制定个体化治疗计划 及护理措施，控制患者各种症状。 2.2. 1疼痛护理认真贯彻 WHO三阶梯给药原则以及美国 国立综合癌症网 络 （ National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)成人癌痛临床实践指南，使用我院设计的疼痛首次 评估表及新型体温一疼痛评估单。新体温单是在原有体温单 的基础上加入疼痛描绘曲线表格，护士每天定时对患者进行 疼痛评估，将 24 h疼痛情况量化绘成曲线图纳入病历，对患者 疼痛情况进行动态评估，为临床制定和调整止痛方案、吗啡剂 量滴定等治疗措施提供依据。应用中西医结合治疗方法，如 足底按摩、艾灸治疗、中草药等方法及时处理止痛药物不良反 应。定期对患者及其家属举办疼痛教育讲座，改变患者与家 属对阿片类药物的错误观念，教会患者自行使用疼痛评估标 尺评估自己的疼痛强度，掌握一些常用的非药物护理措施。 2.2.2疲乏护理与恶心、抑郁、疼痛等症状相比，癌因性疲乏 (CRE)持续时间长，在生理、情感、精神和社会活动方面的影 响显著 3。使用癌症疲 乏量表 （ CFS)，评估患者的疲乏程 度。帮助患者正确认识 CRF， 做好患者的心理调适，保证良好 的休息与睡眠，合理的营养摄入。根据患者的耐受程度合理 地安排或鼓励患者进行散步、做操等有氧运动，进行听音乐、 看电视等简单轻松的娱乐活动。疲乏严重的患者，大幅度的 调整日常活动，并教会患者一些能力储存的方法，如尽量保持 坐位，平稳呼吸 ;在浴室内安装扶手 T沐浴后穿着绒线浴衣自动 吸干水分；上厕所时使用坐便器；提前制定 1周的家务计划，尽 量坐着干家务，并充分使用扶手，有疲劳的感觉时马上停止干 活进行休息等，帮助患者合理 调整日常生活和家务活动。 2.3提供舒适护理舒适护理是使患者在生理、心理、社会、 灵魂上达到在愉快的状态或缩短、降低患者不愉快程度的护 理过程 4 。将自行设计的舒适度评估表应用于临床，及时评 估每位患者的不适症状和舒适需求。采取中西医结合综合护 理等辅助方法：理疗按摩、中药浴、拔罐、针灸、气功、音乐疗 法、松弛疗法等预防和减轻各种不适症状，提高患者舒适度。 2.4心理护理认真倾听患者的诉说，及时发现患者的心理 问题，予以心理支持及照护。定期邀请抗癌明星来我院进行 讲座，每周二、周三设有心理门诊，为患者提供心理咨询服务。 实施希望疗法，采取灌输希望、确立目标、发展积极思维等干 预措施，帮助患者树立信心。通过健康教育、信息支持、认知 干预和个性化心理护理等方法，帮助患者控制和管理自身的 疾病不确定感，提高患者的心理调节和适应能力。提高生活 情趣，满足患者各种爱好，开展室内娱乐活动；为患者组织生 日纪念会；组织病情稳定的患者到户外游园；逢重大节日，尽 量满足患者回家过节的愿望，对出院患者组织专人进行家访 或监护。开展死亡教育，由浅入深举办相关讲座，使患者摆脱 对死亡的恐惧 不安，能够平静有尊严的面对死亡。另外，针对 患者的愿望、情况和家属意见，先后对 500多例晚期癌症患者 进行了尝试性告知诊断工作，使这些患者实现了明确个人诊 断、疾病实情的愿望，消除了心中疑虑，坦然面对现实。 2. 5家居护理对病情稳定出院患者按照出院计划，通过电 话及家庭访视做好出院随访及记录，掌握患者家庭护理能力 是否满足患者需求，为患者提供个别的指导和咨询，及时发现 患者病情变化及回院治疗的征象，协助家属将患者转入医院， 以保证护理照顾安全性、连续性。 2.6家属支持护士是与患者和家属直接接触最多的人， 其 为家庭提供教育和支持程度将直接影响到家庭对整个过程的 应对能力5。通过定期座谈交流，鼓励家属将内心的感受和 痛苦倾诉出来，疏导家属不良情绪。同时，鼓励家属与患者进 行情感交流，帮助患者完成生前的愿望，对家属进行家居照护 技能的指导。为了使家属从疲劳中解脱出来，得到充分的休 息，设定每个周五为 “ 无陪伴日 ” ，由护理人员担负起对患者的 全部护理和照护工作，以减轻家属的负担。 2.7居丧服务团队成员为丧亲者提供情绪支持和辅导服 务，协助家属处理患者的善后工作，帮助家属进行尸体料理， 联系殡仪馆等，通过电话或 家庭访问的方式对家属进行居丧 期关怀，帮助家属渡过哀伤期，尽早适应新生活。我们曾协助 家属为一位在我科去世的外籍患者联系飞机运送尸体归国的 事宜，满足了死者落叶归根的愿望。 3小结 姑息护理在很多方面还未形成统一的专业规范标准，目 前疼痛控制标准已经确定，但疲乏、恶心呕吐、谵妄等症状控 制和心理社会问题等专业标准还有待确立。因此，应开展姑 息护理理论研究和实践，建立姑息护理质量标准体系。同时， 研究相关的政策法规、质量控制、成本效益，发展疼痛及症状 控制的新技术新方法。在姑息护理发展成熟的欧美国家及港 台地 区，有一定临床护理经验的护士接受姑息专科培训并取 得资格证后，方可从事姑息护理。但目前中国针对护理人员 的姑息护理培训还是空白 6。我国应以医务人员的继续教育 与医护生在校学习为主的教育方式，可考虑将姑息护理列入 发展专科护士的规划中，编写相关教材，刘霖等提出中国姑息 护理的培训内容应包括 6个方面：纾缓护理概述、症状护理、 心理护理、沟通交流、道德观念、终末护理 7。通过对姑息护 理专科护士的培养，建立一支有姑息护理经验的优秀专业团 队，对患者及家属提供专业、适当完善的姑息护理服务。 210 天津护理 2013年 6月第 21卷 3期 不明原因消化道出血患者胶囊内镜检查的护理体会 越国珍 (天津医科大学总医院，天津 300052) 摘要总结 98例不明原因消化道出血患者进行胶囊内镜检查中的护理，术前做好患者的解释和沟通工作，充分准备肠道； 术中指导患者检查过程中要远离较强磁场、电场环境，避免可能导致图像记录仪发生移动的剧烈活动并密切观察患者生命 体征及症状；术后及时摘下记录设备，妥善运输并密切注意是否胶囊镜排出延迟以便及时采取措施。 关键词胶囊内镜；消化道出血；护理 中图分类号 R473. 5 文献标志码 B DOI:10.3969/j.issn. 1006-9143. 2013. 03.014 文章编号 1006-9143(2013)03-0210-02 不明原因的消化道出血是指常规的消化内镜（包括胃镜 和结肠镜）和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作 的出血。由于小肠位置特殊，长约 600 800 cm， 小肠出血性 疾病的诊断一直是临床的难点，传统的检查方法具有诊断阳 性率低、定位及定性不准确、并发症多及患者痛苦较大等诸多 缺点。 胶囊内镜以其易吞服、无痛苦、图像清晰及检查范围广 等优点，为胃肠道尤其是小肠疾病的内镜检查提供了新的途 径 1。 2010年 10月至 2012年 10月我科对 98例不明原因消 化道出血患者行胶囊内镜检查，现将胶囊内镜检查的护理体 会介绍如下。 1临床资料 本组患者共 98例，其中男 56例，女 42例，年龄 20 79岁。 入选患者均为经胃镜、肠镜、小肠造影及钡餐等检查不能明确 诊断者。排除体内植入电子医学仪器者、肠梗阻及吞咽障碍等 患者。本组 98例患者均耐受良好，没有特殊不适。其中 4例 患者吞服胶囊 1 h后胶囊仍停留于胃内，利用胃镜将其送入十 二指肠，其余受检者检查过程顺利。 79例发现病变，病变检出 率为 80. 61%，其中 26例为小肠溃疡， 14例为小肠隆起病变伴 出血， 14例为小肠黏膜糜烂， 11例为炎症性肠病， 9例为肠道血 管畸形， 3例为小肠憩室， 2例为小肠静脉瘤。 2方法 在断电条件下，为患者穿戴图像记录仪，并连接好图像记 录仪与影像工作站的数据线，在图像记录仪开启的状态下，取 出胶囊内镜使其离开磁体，患者用少量温开水吞服 1粒胶囊 后，胶囊内镜即以每秒钟拍两张照片的速度开始照相，随着消 化道的不断蠕动而 被向前推进，所拍摄的 2万多幅图像传递到 挂在患者腰部的传感器和数据记录仪中，检查持续时间约为 6 8 h。 医生通过影像工作站分析图像记录仪所记录的图像 就可以了解患者整个消化道的情况，从而对病情做出诊断。 作者简介：赵国珍 （ 1980 ），女，护师，本科 参考文献 1 Sepuveda C,Marlin A,Yoshida T, etal. A palliative care： The world health or- ganisatioris global perspectiveJ. J Pain Symptom Manage,2002,24(2) ： 91. 2邹敏，徐燕，袁长蓉 .护理新模式一姑息护理 J.护理研究， 2006,20(6B): 1513-1514. 3 Gurt G, Johnston PG. Cancer fatigue： The way forward J. Oncologist, 2003,8(1) ： 27-30. 4谢少花，蚁泽宜 .舒适护理在晚期癌症患者的应用 J.护理实践与研究， 3护理 3.1术前护理 3.1.1心理护理胶囊内镜作为一种新的、内服式、费用高的 检查方法，患者对其缺乏了解，担心检查过程不顺利或检查不 出病因，会产生紧张、焦虑、恐惧心理，从而使患者胃肠道蠕动 过快，促使胶囊内镜通过时间缩短，不利于观察病变。检查前 告知患者胶囊内镜检查的目的、注意事项、仪器性能、操作过 程及检查过程中可能出现的意外情况及补救措施，并且请做 过检查的患者讲述切身体会以消除患者紧张、焦虑及恐惧的 心理，增强其信心，使患者以最佳状态接受检查。所有患者均 能积极配合检查。 3. 1.2患者准备除做好肠道准备外，要求患者检查前 24 h 禁烟，检查当天不穿束腰过紧的内衣裤。有活动性假牙的患 者，吞服胶囊前，卸下假牙并妥善保管。 3. 1.3肠道准备为取得最佳的检查效果，检查前患者的肠 道准备非常重要 2。如果肠道准备不到位，将影响胶囊照片 的效果，最终影响医生的诊断。检查前 3天禁行钡餐或钡灌 肠检查，因为钡剂残留会影响检查结果。检查前 2天进清淡 无渣饮食，检查前晚 12点指导患者将复方聚乙二醇电解质散 137. 12 g溶于 2 000 mL温开水搅拌均匀，在第 1小时内喝 1 500 mL， 剩下 500 mL在第 2小时喝完。增加肠道内液体成 分，刺激肠蠕动，但服用太急易引起呕吐，指导患者服药的速 度不宜过快，可适当活动或轻揉腹部，直至患者排出清水样 便。本组患者肠道准备好，检查结果理想。 3.2术中护理检查结束前患者始终穿戴记录仪背心，并指 导患者检查过程中要远离较强磁场、电场环境，可适当活动， 但避免可能导致图像记录仪发生移动的剧烈活动。确认图像 记录仪与计算机的通讯连线通畅，检测拍摄的图像及胶囊推 进进程 ，通过缓慢者及时通知医生，并遵医嘱予胃复安 10 mg 肌肉注射。本组有 4例患者吞服胶囊 lh后胶囊仍停留于胃 内，利用胃镜将其送入十二指肠，其余受检者检查过程顺利。 2005,2(1)： 27. 5 Pamela D. Providing pediatric palliative care through a pediatric supportive care teamJ. Pediatric Nursing,2005,31(3) ： 195 200. 6李金祥 .姑息医疗 M.北京：人民卫生出版社 ， 2005:9 10. 7刘霖，徐燕，袁长蓉 .影响肿瘤姑息护理培训内容制定的因素分析 J.护 理学报， 2008， 15(5):1 3. (2012-10-30 收稿 ， 2012-12-28 修回 )