团体理赔申请书(个人)(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上团 体 理 赔 申 请 书保险合同号码： 投保单位名称：下述栏目请申请人/被保险人填写被保险人姓名性别口 男 口 女年龄周岁职业手机号码证件号码证件类型申请人应为被保险人本人或身故受益人（身故索赔）或法定监护人（子女索赔）。若申请人为被保险人本人，以下“申请人”栏位可免填。申请人姓名性别口 男 口 女年龄周岁职业手机号码证件号码证件类型理赔申请 项目口 门急诊医疗口 意外医疗口 残疾/高残口首次索赔 口再次索赔 索赔金额 元口 住院费用报销医疗口 女性生育口 身故医疗费用发票原件张数 张口 住院/意外住院津贴口 重大疾病口 其他 是否返回发票原件口是 口否事故/就医日期事故地点/医院就医疾病/事故经过12345领取保险金方式口 转个人银行账户可填写个人工资卡账户，首次申请理赔并同意转入个人账户的，须详细填写以下银行账户信息；若后期有变动，请填写最新银行账户信息。账户所有人必须是被保险人本人或身故受益人（身故索赔）或法定监护人（子女索赔）。 口 转单位银行账户 同时本人同意授权如下：为便于领款，授权同意昆仑健康保险有限公司将本次理赔款转入本人在职单位银行账户，由单 位代为领取并转发。口 其他支付方式 开户行省 市 银行账户所有人姓名授权账号申请人声明与授权:1、 本人已详细阅读本申请书之所有内容，且所填写内容真实无讹，同时明白上述内容为索赔的基本依据。2、 本人了解昆仑健康保险有限公司须按具体保险合同的约定予以审核理赔申请。昆仑健康保险有限公司向本人提供本申请书或任何其他理赔申请书并不代表昆仑健康保险有限公司承诺任何赔偿或豁免任何权利。3、 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或其单位组织及其所有熟悉被保险人健康状况之人士均可将被保险人目前及以往之患病状 况、病历等相关资料提供予昆仑健康保险有限公司。4、 本申请书之影印件亦属有效。申请人签名： 年 月 日若投保好管家团体医疗保险产品，下述栏目请投保单位填写若投保人（单位）允许上述被保险人使用好管家团体医疗保险团体账户，请务必勾选右列方框以确认口 特殊备注： 经办人签章：专心-专注-专业团 体 理 赔 须 知为了能准确、高效、快速地处理您提出的理赔申请， 请在填写并办理理赔申请时， 仔细阅读下列理赔须知：一、一般理赔流程二、理赔申请指引1、请清楚、完整、正确地填写本理赔申请书，如有遗漏， 将会因退回补充填写而影响理赔时效。2、一般情况下，本理赔申请书由申请人填写并签字确认，同时提供其他理赔申请资料交给投保单位统一代为办理；如果存在多名受益人， 请在理赔申请书中列出。3、请仔细阅读以下理赔申请所需资料信息。如有遗漏或不全，将会因退回补充而影响理赔时效。三、理赔申请资料理赔申请所需资料资料提供者1、 团体理赔申请书投保单位2、 被保险人身份证明复印件 (身份证、护照、军官证等)被保险人3、 受益人身份证明复印件 (身份证、护照、军官证等)受益人4、 门急诊病历复印件（含病历封面）、出院小结、住院费用明细清单、检查报告被保险人就诊的医疗机构5、 医疗费用原始收据被保险人就诊的医疗机构6、 被保险人残疾程度鉴定书保险公司指定或认可残疾鉴定机构7、 被保险人医学死亡证明书医疗机构及法律上认可的机构8、 宣告死亡证明文件人民法院9、 被保险人户籍注销证明、户口簿被保险人户籍所在警署、被保险人的户籍文件10、火化证明丧葬机构11、婚姻关系证明、计划生育证明民政局、计划生育管理部门12、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的其他证明和资料相关机构注：在 12 中包括： 道路交通事故责任认定书(对于发生交通事故并经公安部门处理者)、工伤事故调查报告(对于发生工伤事故者)等。口 门急诊医疗 1、2、4、5、12口 住院费用报销医疗 1、2、4、5、12口 住院/意外住院津贴医疗1、2、4、5、12口 意外医疗 1、2、4、5、12口 女性生育医疗 1、2、4、5、11、12口 重大疾病 1、2、4、12口 残疾/高残1、2、4、6、12口 身故 1、2、3、4、7、8、9、10、12 ( 注：第 7 和 8 项只需满足其中之一 )四、全国客服热线（投诉热线）： （86） （免长途费）昆仑健康保险上海分公司客服电话：021-