下肢骨折及关节损伤课件.ppt

下肢骨折及关节损伤下肢骨折及关节损伤髋关节脱位hip jiont dislocation 分类：前脱位、后脱位、中心脱位髋关节解剖基础髋关节脱位 临床表现及诊断： 1.外伤，强大暴力 2.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋、畸形 3.臀部可摸到突出的股骨头，大转子上移明显 4.髋关节不能主动活动，可伴有坐骨神经损伤表现 诊断：临床表现+ X线片+CTCT检查的必要性 评价髋关节的稳定性。后壁骨折40%，则失去稳定性。、 了解并股骨头，股骨颈，髋臼骨折情况髋关节脱位髋关节后脱位较常见，占整个髋关节脱位的85%-90%脱位机制：暴力大，屈膝及髋关节屈曲内收，股骨侧轻度内旋，通过膝部力量传导至髋后下方Thompson分型：1型.单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折2型.髋臼后缘有单块大骨折片3型.髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。4型.髋臼缘及壁亦有骨折5型.合并有股骨头骨折 治疗： 单纯脱位： 1.复位：需麻醉下进行，越早越好，Allis法，助手固定骨盆，牵引，屈髋，内收，内旋，外展，外旋，伸髋。 2.固定及锻炼：外展位，骨牵引或皮牵引3-4周，股四头肌等长收缩并发症 股骨头确性坏死 神经损伤 创伤性关节炎 脱位合并骨折：多主张早期切开复位及内固定 陈旧性脱位髋关节前脱位 脱位机制： 1.髋关节外展，膝关节屈曲，膝部力量传导至髋前内下方 2.髋关节外展、外旋，高空坠落，髋后部直接暴力 分类： 闭孔下脱位、髂骨下脱位、耻骨下脱位 临床表现及诊断： 患肢外展、外旋、屈曲畸形 诊断：临床表现+ X线片+CT 治疗： 手法复位：Allis法 固定及锻炼：同髋关节后脱位髋关节中心脱位 脱位机制：侧方暴力，股骨头水平移动，髋臼内侧壁破裂进入盆腔，一定有髋臼骨折 分类： 1.单纯性髋臼内侧壁骨折，股骨头位于盆腔内 2.后壁骨折 3.髋臼顶部骨折 4.爆裂骨折髋关节中心脱位 临床表现及诊断： 合并骨盆骨折，须注意失血性休克，排除腹腔脏器损伤 外侧髋部肿胀、血肿，活动障碍 诊断：临床表现+X线片(正、侧、闭孔斜、髂骨斜)+CT三维重建 治疗： 纠正休克，优先治疗腹腔脏器损伤 复位：骨牵引4-6周 手术复位及钢板、螺钉固定 下肢骨折治疗目的是保持其负重的稳定性和无痛的运动。负重以稳定性为主要，运动为次要。日后能不能行走？行走时会不会疼痛。（1 恰当的骨连接。2 保持长度。 3 正常负重线。4 正确的旋转对合。5 肌力的保持和恢复。6 无痛负重。）股骨颈骨折 femoral neck fracture 股骨颈骨折好发于5079Y，约占全身骨折发病率的3.65.0%，外伤为最多的原因，失跌大结节着地或是扭曲髋部所致。常伴有骨质疏松，服用Steroid药物，血透，酒精中毒等疾患。年迈体衰，长期卧床，并发症多，不易固定，头的无菌坏死（1535），骨折不愈合等等。是治疗复杂而尚未圆满解决的问题。一 髋部解剖 髋关节是全身最深的关节，位于躯体中心，具有稳定，有力且灵活的特点。股骨头被臼盖覆盖约2/3（杵臼关节）。关节囊附与髋臼边缘及臼唇，前面止于转子间线，后面止于颈中远1/3交界。关节囊前后有髂股韧带，坐股韧带和耻股韧带，关节内有圆韧带，站立时身体重心通过关节后方。股骨颈的倾角 股骨颈和干的轴线形成颈干角（内倾角） 110140，平均127 髋内翻 127 股骨颈中轴线与股骨两髁中点间的联线形成前倾角，儿童可达25，随着生长逐渐减小，成人为1215。股骨上端的肌肉 股骨大转子附近有臀小肌，臀中肌，股外侧肌及臀大肌附丽。 小转子有髂腰肌附着，股骨干内后方有内收肌群附着，前方有股四头肌附着，后方则为屈肌群。 股骨颈骨折后，关节囊紧张度消失，远端肢体处于外旋位，折端间出现剪切应力。成人股骨头的血供成人股骨头的血供三个来源1 圆韧带内小凹动脉（内骺动脉），来自闭孔动脉，仅营养股骨头内下部分。2 股骨干滋养动脉升支，对颈部供应极少。3 基底动脉环，进入关节囊后分支在滑膜与骨膜间行走。 股深动脉旋股内侧动脉为主 股动脉旋股外侧动脉为次分为两组进入股骨颈，上骺端动脉，其分支骺外侧动脉，供应头大部分血供（4/52/3），下干骺动脉，供应头内下大部。分类 三种1 按发生部位 头下骨折(subcapital fracture)，颈中骨折(midcervical fra.)，骨折线在关节囊内，称囊内骨折(intracapsular fra.)。 基底骨折(basilar fra.)，因骨折线后部在囊外，称囊外骨折 (extracapsular fra.)头下型经颈型经颈型基底型基底型2 按暴力作用和X摄片折线方向 股骨颈骨折均为传达扭曲暴力所致，折线呈螺旋形，在X片投影可重叠为一线。骨折部所受剪力大小与折线倾斜度成一定的比例关系。300分型3. 按骨折移位程度Garden分型 不完全骨折完全骨折无移位完全骨折部分移位完全骨折完全移位临床表现与诊断 老年人跌倒诉髋部疼痛，不敢站立或行走。 由于有关节囊的牵拉，患侧下肢轻度屈曲外旋45o60畸形 患肢短缩 局部肿胀不明显 疼痛，轻微活动转剧，轴向叩痛（） 腹股沟韧带中点下方常有压痛功能障碍，少数嵌插骨折或Garden2型早期仍可活动，应特别注意，避免由无移位的稳定骨折转为移位的不稳定骨折。X摄片 双髋正位，必要时加摄股骨颈轴位CT检查Bryant三角Nelaton线正常5cm股骨颈疲劳及隐匿性骨折 中青年人自诉近期内活动量突然增加后出现髋部隐痛，行走时呈疼痛回避性步态，患者自认为局部肌肉损伤，下肢伸直上抬症状加重，数周后症状逐步减轻，X摄片可见颈部骨折硬化线，MRI特别敏感。治疗 1 外展型嵌插骨折， 保守或手术治疗 保守治疗：Buck牵引或Russel牵引68周，同时应下肢肌肉训练（四头肌等长训练，踝、趾活动），3个月后部分负重，6个月后完全负重。注意SLR（straight leg raising）不能。便盆放置，1020患者保守治疗后出现移位。防旋鞋切开复位 经皮固定 适应症：不完全骨折；无移位的完全骨折；完全骨折，部分移位 加压式内固定 多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨头的损伤 卧床2月后部分负重行走，5个月后完全负重，早期功能锻炼松质骨螺钉加压空心螺钉固定2 内收型或有移位骨折 复位：Whitman氏法：简单实用，大多数患者可以成功复位（下肢直伸牵引，外展3040，内旋） Leadbetter氏法 滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插 破坏血运 无菌坏死加压滑动鹅头钉（DHS）PFNA髋关节置换术 由于股骨颈骨折局部功能恢复不如其它骨折；仅50治疗效果满意，约15骨不愈合，头坏死约35，以及晚期出现创伤性髋关节炎，六十年代起出现人工全髋关节置换。骨折治疗中一个里程碑。双极人工股骨头人工股骨头T.H.R人工关节置换术人工关节置换术 适应症：65岁以上 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换（半髋）儿童和青壮年股骨颈骨折儿童和青壮年股骨颈骨折 高能量损伤 以低位经颈骨折为主 治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定 儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。一般要求3-6个月不愈合或陈旧性骨折不愈合或陈旧性骨折v固定骨折同时植骨： 游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。v截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。股骨颈骨折的愈合股骨颈骨折的愈合u愈合较慢，平均需56个月u不愈合率较高，平均为15左右u影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 坏死率：2035 出现时间：2月5年 连观察的时间大于两年 决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死陈旧性骨不愈合的股骨颈骨折的治疗 Mcmurrar(Putti)截骨术粗隆下外展截骨术（Batchelor）三 股骨转子骨折 Intertrochanteric Fracture 股骨转子部骨折特点：其平均年龄比股骨颈骨折大56岁，年青人较少发病，男:女为1.5:1，粉碎骨折多见，发病原因与颈部骨折相似，二者比为2.5:1，传达暴力多见，直接暴力较少。囊外骨折。示转子间嵴和转子间线外侧面内侧面分类分类 1 按股骨距的完整性分为稳定和不稳定两类 2 按骨折部位分为转子间骨折和转子下骨折 3 按骨折线的方向分为1型（顺转子间型），2型（反转子间型）顺转子间型：折线自大转子顶点斜向内下方到达小转子上方或下方，平行转子间线、嵴。反转子型：折线自大转子下方斜向内上方到达小转子上方，垂直转子间线、嵴。顺转子间型顺转子间粉碎型反转子间型转子下型 型：单纯转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，无移位 型：完全骨折合并小转子撕脱骨折，股骨矩完整 型：小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位 型：大小转子粉碎骨折，合并股骨颈和大转子爆裂骨折 型：逆转子骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏Tronzo-Evans分型临床表现与诊断 与股骨颈囊内骨折相似，多为老年人，伤后髋部疼痛，局部疼痛，活动丧失，下肢短缩，外旋畸形明显。局部肿胀，皮下瘀血，压痛在大转子部，下肢纵向叩痛明显，属囊外骨折，故外旋90治疗 患者多为高龄老人，长期卧床易发生合并症，死亡率高，为了让患者早期离床，减少并发症，全身情况允许下，手术治疗较适宜，骨折部血供好，不愈合极少，易出现髋内翻畸形愈合而导致跛行，应纠正肢体短缩和髋内翻畸形 稳定性骨折：根据患者肌力状态，皮肤牵引或骨牵引68周，外展位，逐步扶拐负重 不稳定骨折：手术治疗 若患者体弱、年龄过大，不能耐受手术：矫形鞋或骨牵引。早期疼痛减轻后取半卧位，加强肺部、泌尿道护理，预防褥疮内固定内固定U早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠U鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。 电视电视X光机透视下光机透视下先整复骨折先整复骨折再进行内固定再进行内固定Ender钉钉Gamma钉钉股骨干骨折Fracture of the Femur Shaft 股骨干骨折指转子下25cm至髁上25cm的股骨骨折，约占全身骨折的6，男女比为3:1，患者10岁以下占半数。 股骨是人体最长的管状骨，骨干皮质后，骨折后塑形时间长，两端松质骨较多，股骨干有轻度前凸，有利于股四头肌伸膝作用，骨干后方有条隆起粗线（股骨嵴）为后群肌肉附着处。切开复位常以此线为对合标志。 股骨干肌群三组，肉多骨细，单片外固定维持骨干位置困难。伸肌群（股神经支配）最丰满，屈肌群（坐骨神经支配）次之，内收肌群（闭孔神经支配）最小。 大腿的外展肌群（臀中、小肌群）附着于转子部，因此骨干上没有与内收肌群对抗的力量。远折段有内收移位，向外成角的倾向。即使钢板内固定后，内收肌群杠杆力量可使之断裂。 股骨血供由股动脉、股深动脉及其四条穿动脉分支滋养，沿股骨嵴进入股骨。 骨折时穿动脉损伤，引起出血，单片闭合骨折可出血1000ml，大量出血可造成股四头肌纤维化，粘连伸膝装置损害。 病 因 与 分 类上1/3 骨 折: 近 端 屈 曲、外旋中立位、 远端 向 上、 后、 内 移 位. 中1/3 骨 折: 通 常 有 重 叠 移 位、 移 位 视 暴 力 方 向 成 角、 无 一 定 规 律. 下1/3 骨 折: 近 折 端 基 本 无 移 位 、远 端 后 倾、 从而 压 迫 腘 血 管 和 神 经. 除 青 枝 不 完 全骨 折 外, 股 骨 干 骨 折 均 为 不 稳 定 骨 折直 接 暴 力: 打 击、 挤 压、 火 器 伤 等 造 成 横 行、 粉 碎 骨 折. 间 接 暴 力: 杠 杆、 扭 曲 造 成 斜 行 或 螺 旋 骨 折.暴 力 比 较 大 才 能 造 成 干 的 损 伤.儿 童 多 为 青 枝 和 不 完 全 骨 折. 临 床 表 现 与 诊 断 存 在 患 肢 畸 形、 剧 烈 疼 痛、 缩 短、 肢 体 异 常 扭 曲、 活 动 障 碍 等 典 型 表 现. 检 查 时 可 注 意 到 骨 擦 音、 骨 传 导 音 减 弱、 下1/3 骨 折 应 检 查 足 背 动 脉、 胫 后 动 脉. X 线 摄 片 了 解 骨 折 类 型、 移 位 情 况. 治 疗 开 始 于 急 救 处 理 ，应 立 即 、合 理 地 固 定 患 肢( 最 简 单 是 与 健 肢 固 定 在 一 起) 注 意 休 克、 复 合 伤， 防 止 软 组 织 更 多 的损 伤 保 守 治 疗: 适 用 于 大 多 数 股 骨 干 骨 折， 复 位 后 小 夹 板 加 牵 引， 持 续 骨 牵 引 等. 骨 牵 引 重 量 为 体 重1/7, 时 间 为8-10 周.带膝Thoma 氏 支 架 牵 引Braun 氏 支 架 牵 引上1/3 90-90-90 注 意 点1.休 克2.出 血3.复 位 必 需 在 休 克 过 去 后 施 行,24h 以 内 快 速 复 位, 不 要 逐 渐复 位, 防 止 骨 端 分 离 导 致 慢 连 接 或 不 连 接4.牵 引 只 能 控 制 长 短, 不 能 控 制 旋 转 大 腿 外 旋 应 注 意 纠 正5.骨 痂 生 长 与 膝 关 节 活 动 成 正 比, 骨 折 端 对 接 后, 膝 活 动 恢复, 骨 痂 越 结 实, 膝 活 动 越 方 便, 骨 痂 未 生 长, 膝 活 动 造 成 肌 肉 痉 挛, 限 制 膝 活 动. 膝 活 动 是 股 骨 骨 痂 生 长 的 “ 指 南 针”.6.部 分 股 骨 干 骨 折 牵 引3-4 周 后 改 用 带 肢 石 膏 支 具 .7.骨 痂 在 三 个 月 后 尚 未 结 实, 易 变 形. 通 常 保 护 至6 个 月.7.复 位 后 即 刻 开 始 四 头 肌 训 练 和 膝 活 动( 包 括 髌 骨 被 动 推 移)8.预 防 足 下 垂 新生儿产伤股骨干骨折：伤肢固定于胸腹部二周. 3岁以内作Bryant牵引34周 3岁至5岁单肢牵引 5岁以上置于Bryant架牵引 严密观察末端血供切开复位内固定 保守治疗失败或复合伤便于护理、或老年人不宜久卧或需探查血管神经 病理性骨折可作手术 钢板内固定和髓内针、交锁髓内针固定、新鲜骨折同时自体骨移植手术最大的并发症是潜在的术后感染手术条件：严格的无菌技术 良好的设备、C臂机 熟练的手术组手术后早日离床、关节活动训练、位线较满意、畸形愈合 成角1015度以上，旋转畸形30度以上，重叠超过3cm，应手术纠正或折骨纠正。四 胫腓骨干骨折 Fracture of the shaft of the tibia and the fibula 胫腓骨骨折是长管状骨骨折最常见的、占全身骨折的3.7、儿童多见、胫骨单骨干骨折最多、双骨折次之、腓骨单折最少 胫骨上端膨大部平台与股骨髁组成膝关节、下端膨大内踝与腓骨远端外踝构成踝关节、两关节活动轴线平行、胫骨中上部为三角形、下1/3趋于四边形、中下1/3移行部为力学薄弱区。腓骨承担小腿1/6负重功能。胫骨的内侧面即在皮下，无肌肉保护胫骨的血供 胫骨的滋养血管在上中1/3后外侧进入，67起源于胫后动脉，进入骨内后在皮质中下行34cm分为升支和降支，在中下1/3骨折由于局部血供不良，易发生慢连接或不连接。 腘动脉进入比目鱼肌腱弓后，分为胫前、胫后动脉，两动脉均贴近胫骨下行。胫骨上1/3骨折后由于股四头肌及内侧腘绳肌附着，近端向前、向内移位、易压迫或损伤血管造成缺血性肌痉挛或坏疽。病因与分类 直接暴力 重物打击、撞击、辗压等所致，骨折在同一水平，横形、短斜形和粉碎形，容易出现开放性骨折，上1/3骨折可合并血管神经损伤 分型： 1、胫腓骨干双骨骨折 2、单纯胫骨干骨折 3、单纯腓骨骨折 间接暴力 高处跌下、扭伤、滑倒产生长斜行或螺旋形骨折、腓骨折线位于近端，软组织损伤轻，开放骨折少 两种暴力所致双骨折均可出现重叠、成角和旋转畸形，暴力的方向和小腿本身的重力是导致畸形主要原因临床表现与诊断 局部肿胀、压痛及骨擦音，严重移位者可有肢体短缩、成角畸形、足旋转移位 青枝骨折或裂缝骨折症状较重、患儿外伤后拒绝站立行走、局部有轻微肿胀、压痛 X线摄片检查可明确诊断 应记录血管神经检查结果治疗 为了恢复小腿的负重功能，应纠正成角和旋转畸形、膝踝关节横轴平行 预防并发症（神经、血管、骨筋膜室综合症等）、治疗方法多样 胫骨中1/3水平骨折后易造成骨筋膜室综合症（Osteofascial compartment syndrome）室内压力增高可造成濒临缺血性肌挛缩，缺血性肌挛缩（Volkmann氏挛缩）、坏疽。 临床表现：5“ P” Pain 趾端疼痛、早期 信号 Pallor 苍白或变暗紫色 Paresthesia 感觉异常、多为 麻木 Paralysis 麻痹 Pulselessness 无脉 早期减压、腓骨中段截除一段、或深筋膜全长切开保守治疗 横形、短斜形等稳定性闭合骨折，可手法整复后小夹板固定 长腿管形石膏固定 下肢力线： 髂前上嵴到、趾间连线平分髌骨 跟骨牵引 短腿石膏带针固定骨外穿针固定法骨外穿针固定法 广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用 ILIZAROV外固定支架OrthofixIlizarov手术内固定 钢板固定 交锁髓内钉固定（interlocking nail）切开复位内固定切开复位内固定骨折慢连接与不连接原因：受伤时暴力较大，骨片移位明显 高度的粉碎骨折 广范围的软组织损伤、开放性骨折 感染 固定不确实 过早负重 中下1/3骨折诊断：骨折愈合超过4 个月为延迟愈 合，超过8个月为不愈合 疲劳骨折 无数次小的暴力作用于胫骨中段，小梁断裂，修复慢性损害，慢性积累性损伤，活动后局部出现酸痛，休息后改善，反复发作，局部肿痛、隆起。腓骨常在中上、中下1/3处出现。单胫骨骨折 较为少见，暴力不太大、儿童期腓骨弹性大，造成单胫骨骨折 直接暴力引起胫骨横断、短斜骨折、皮肤损伤较轻 间接暴力引起中、下1/3螺旋、长斜骨折 诊断治疗同双骨折单腓骨骨折 少见，多为直接暴力所致，骨折很少移位 一般外固定34周，裂缝骨折采用弹力绷带固定，扶杖行走 若腓骨骨折波及下胫腓联合，有分离或成角须手术复位，恢复踝关节正常结构六、半月板损伤（Meniscus injuries） 髌骨、股骨的髁部和胫骨平台组成膝关节，但形状不相称，中间镶以半月板，内侧髁面大于外侧。关节腔内有滑液，呈淡黄色、透明粘稠液体。正常量为0.53.0ml,PH8.2-8.4,细胞数60200个/毫米3、其作用营养软骨和润滑，膝半屈曲为最大容量位。 半月板为两个半月形的纤维软骨，将膝关节分为上、下腔。半月板上面凹陷、下面平坦，使股骨髁和胫骨平台匹配、增加膝的稳定度、 半月板的功能：弥补股骨髁和平台之间的不相称；对关节面起保护作用，为一缓冲装置，吸收震荡，保持步态弹性；增加滑润；调节关节内压。 半月板的断面呈有三个面，表面为纤维软骨，内部有大量弹力纤维和胶原纤维 半月板内膝关节的血管支获得血运，在半月板的外缘进入约支持半月板的1030部分、半月板中央部和凹面营养由滑膜供应，无血供，因此，一旦破裂，修复几无可能。内侧半月板（Menisus medialis） C形，比外侧半月板大而薄、开口大、后部宽、前部窄，前角附于ACL前方，后角在PCL前方，内侧半月板周缘与关节未相连，外伤时易破裂，初生时呈C形，成人多为G形。外侧半月板（Menisus Lateralis） 近似O形、前后角开口较小，中间宽，前后角窄。前脚附于ACL后外侧，后角附于内侧半月板之前。 外侧半月板与关节囊之间有腘绳肌相隔，相对活动较大。膝关节的运动 膝的屈伸活动时，半月板固定在胫骨上，股骨髁在半月板上面向前后滚动。膝在屈曲位旋转时，半月板与股骨在胫骨上滑动。膝在最后伸直1015时，股骨有5的内旋锁定。半月板损伤 原则上膝在屈伸活动时，半月板不能随股骨髁在平台上运动即可受到损伤。 半月板损伤的条件： 膝出于半屈曲位，关节韧带肌肉松驰，半月板产生移位； 足部固定，膝关节在内收或外展同时作旋转活动； 突然间获较强暴力挤压临床表现与诊断1、疼痛 伤后膝剧痛，急性期关节内血肿，慢性期关节水肿、自发钝性痛，活动时加剧，特别在半屈曲旋转时，患者多能自述某个体位症状严重2、交锁症状 Smillie统计1000例中450例存在Locking,其中初次受伤即出现178例，反复外伤后出现227例3、膝行走时无力 行走于不平路时显著（giving way）、四头肌萎缩，肌力降低4、关节间隙丰满，浮髌试验阳性5、活动时关节出现弹响 （click or snapping）体格检查1、膝过伸试验 伸展检查 extension test半月板损伤时出现疼痛 压迫检查 compression test膝内翻时内侧疼，内侧半月板损伤膝外翻时外侧疼，外侧半月板损伤2、膝过屈试验，Steinmann氏征3、McMurray氏征 4、研磨试验 Apley Test 兔跳步或下蹲位行走。动作能否做？是否疼痛增强？ 以上试验有局限性，结合临床、压痛点可作出初步诊断 MRI、空气造影、双重造影有助于诊断 关节镜检查很重要 治疗 急性期 制动、抽血后加压包扎（Jones绷带） 慢性期 关节镜下修补 部分切除术 半月板摘除术 股四头肌训练