景德镇市中医医院管理质量控制考核制度.docx

精品名师归纳总结景德镇市中医医院治理质量掌握考核制度1、依据全院各个核算科室的特点，各临床科室、帮助科室 及药品、器械、总务、供应、财务、收费等科室需将当月内部支 票、账目单据， 均应在下月5 日前上报核算办。每迟交一天就扣迟报科室 0.5 分，以此类推。2、行政职能科室必需分别制定出详细的考核细就，按月进 行医疗质量考核， 考核计分实行百分制。每个考核部门需将当月考核材料在下月10 日前上报核算办，每迟交一天扣迟报考核科室 1 分，以此类推。3、考核指标分服务效率、服务质量、经济效率三个方面的内容。4、详细工作质量考核范畴及责任科室一、医疗方面（ 20 分）（一）医疗核心制度（13 分）。对各临床科室的13 项核心制度（首诊负责制度、病历书写基本规范、三级医师查房制度、疑难病例争论制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级治理制度、谈话告知制度、临床输血治理制度）执行进行考核，采纳现场检查及检查病历的方式，每项核心制度均为1 分，每发觉 1 处差错扣 0.5 分，扣完 1 分为止。（二）科研教学、连续训练（3 分）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1、连续训练证年检（1 分）：检查连续训练证，10% 以上未通过扣 1 分， 10% 以下扣0.5 分。2、积极参与连续训练讲座（0.5 分）：检查签到本、现场点名，达标率 90% 以下扣 0.5 分。3、参与医院考试达标（0.5 分）：查看考试分数，参与率80%以下扣 0.5 分。4、论文数量达标（0.5分）：检查论文数量，参与率80% 以下扣 0.5 分。5、符合带教要求（0.5分）：达到带教标准，不符合扣0.5 分。（三）医疗纠纷处置（3 分）1、显现二级以上负主要责任医疗事故：次要和稍微责任递减0.5分，省市医学会鉴定扣3 分，扣完 3 分为止。2、显现三级负主要责任医疗事故：次要和稍微责任递减0.5 分，省市医学会鉴定扣2 分，扣完 2 分为止。3、显现四级负主要责任医疗事故：次要和稍微责任递减0.5 分，省市医学会鉴定扣1 分，扣完 1 分为止。4、未做医疗事故鉴定鉴定： 按赔偿金额， 按医院赔偿款， 每 5000元扣 0.5 分，依此类推，扣完3 分为止。（四）死亡病例网络直报（1 分）未按规定要求上报：检查上报时间内容，每次扣0.5 分，扣完为止。二、病案统计方面（5 分）1、凡出院病案，应于病人出院后7 天内全部回收到病案室。发可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结现超时三份以内不包括三份1 分，三份和三份以上2 分。2、发觉医生工作日志错误一到二处0.5分，多处和空缺、漏登1 分。3、借出病案应于三天内归仍病案室。（1 分）4、整改病案应于当天归仍病案室。（ 0.5分）5、出院病案字迹潦草不行辨认。（ 0.5分三、护理方面（ 10 分）1、行为规范（ 2 分）：着装规范、文明用语，自觉执行优质护理服务。一次一处不符合要求扣0.1分。2 、工作质量 （ 4 分）：为仔细落实本班职责达到质量标准要求， 确爱护理安全。严把护理质控、护理单项，（1）对本班职责未 完成一处扣0.2分。（2）工作质量不合要求一处扣0.2分。（ 3）显现一起轻度缺陷扣0.2分。（ 4）中度缺陷扣0.4分。（ 5）重度缺陷扣 1 分。（ 6）护理质控、护理单项检查低于90 分扣0.5 分、低于 80 分扣1 分依此类推。3、劳动纪律（ 2 分）遵守劳动纪律，参与院科会议、业务学习， 无迟到、早退。无私自换班，组织观念强，听从支配。发觉（1） 会议、业务学习缺席一次扣0.2分，迟到、早退扣0.1分。（ 2）不参与院中心工作一次扣0.2分。（ 3）上班迟到早退一次扣0.1分，私自换班扣0.5分，不听从弹性排班一次扣0.2分。（ 4）一次通讯不畅扣0.1分。当月连续病假6 天以上， 事假 2 天以上及上班做工作以外的事扣0.5分、工作时（中班、夜班）睡觉者扣 1 分。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -4、中意度测评（ 1 分）要求：（ 1）护理人员的病人中意度测评 90%。（ 2）手术室、供应室的科室中意度测评 90%。发觉弄虚作假1 次扣0.2分。一例投诉或纠纷扣0.5分。点名为不中意的1 人次扣 0.2分。中意度下降扣 0.1分。5、专业技能（ 1 分）理论、操作考试考核要求：理论闭卷考试 60 分，开卷 80 分为合格。操作考试 85 分为合格。（ 1）一次不合格扣 0.2 分。（ 2） 一次无故不参与考试扣 0.5 分。三、党办方面（ 5 分）1、指定性工作（ 1 分）：依据上级要求，按时完成布置的各项工作。（ 1）按时完成，但 未按要求的扣0.3 分。（ 2）未按时完成，未造成后果的扣0.5 分。（ 3）未按时完成，造成严峻后果的扣 1 分。2、文明礼貌、优质服务、来信来访（1 分）：（1）收到病人或家属夸奖信、锦旗的加0.3 分。（ 2）先进事迹、典型在新闻媒体报 道的加 0.5 分。（3）上班着装不干净、不佩戴胸牌上岗、语言不文明的扣 0.2 分。（ 4）对待病人态度生硬、 语言粗鲁、 显现吵架、推诿、拖延等现象扣0.5 分。（ 5）在医疗服务过程中有缺陷或不 足，引起服务对象不满或发生争执的扣0.8 分。（ 6）因行风问题病人或家属投诉到医院的扣0.8 分。（ 7）因行风问题病人或家属 投诉到上级行政机关或新闻媒体的扣1 分。3、宣扬报道（ 1 分），每年各科撰写新闻稿件6 篇：（1） 0 篇扣可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 13 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -1 分。（ 2） 1-3 篇扣 0.6 分。（ 3） 3-5 篇扣0.3 分。（ 4）超过 6 篇加 0.5 分。（ 5）上市级新闻媒体的加0.3 分。（ 6）上省级新闻媒体的加 0.5 分。4、遵纪守法、廉洁行医（2 分）（ 1）利用病人名字开搭车药、做搭车检查、治疗的扣1 分。（ 2）示意或直接向病人索要“红包”或收受珍贵物品的扣1 分。（ 3）因服务态度不好、 责任心不强、 脱岗等医德医风因素造成的医疗差错事故的扣2 分。（ 4）在选购药品、器械、介绍病人检查治疗等活动中收受“回扣”、“介绍好处费”的扣分1 分。（ 5）利用职务之便，收受贿赂，搞假证明、假检查报告的扣分1 分。（ 6）利用职务之便，私收病人加床费、药品、特别服务费等，不开发票，不上交扣 2 分。（7）违反方案生育政策、 收受贿赂， 搞假结扎、 假引产、性别鉴定、擅自复通的扣1 分。四、院办方面（ 5 分）1、年度总结（ 0.6 分）：（ 1）为贯彻执行院总体方针和中医政策，表达中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众（ 0.3 分）。院各科室总结要按规定准时上交，对达不到要求的酌情扣分。无总结的不得分。（2）充分表达科室当年的工作重点（ 0.3分）。对达不到要求的酌情扣分。2、下一年工作方案（0.6 分）：（ 1）依据院中长期进展规划，制定切实可行的本科室年度方案（ 0.3 分）。年度方案中无发挥中医药特色与优势的详细内容的，不得分。无方案的不得分。（ 2）方案中有发挥中医药特色及优势的详细内容（0.3 分）。有可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 13 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -发挥中医药特色与优势的详细内容，但不详细的，酌情扣分。3、周会（ 0.4 分） :1 参与周会（0.1 分）：查周会考勤表，不参 加者扣 0.1;2传达周会内容（ 0.3 分）。查周会会议记录本，现场询问医护人员对周会内容的明白，不合格者扣0.3。 4、布置各项工作（1.5）：依据实际要求，布置的各项工作（1）完成，但未按要求的酌情扣分。 （2）未按时完成的，但未造成后果的扣 1 分。（3）未按时完成，造成严峻后果的，扣1.5分。 5、劳动纪律（ 0.4 分）依据医院相关规定酌情扣分（1）上班迟到、早退、串岗、吃饭每次扣当事人200 元,并扣科室 0.1 分。（ 2）开会迟到、早退者50 元,并扣科室 0.1 分;（ 3）脱岗扣 300元，造成严峻后果的,另行惩罚 ,并扣科室 0.4 分。 6、投诉 1 分：依据医院相关规定（1）患者投诉经查实的，扣 除当事人 200 元，扣科室 0.5 分。（ 2）造成医疗纠纷的，依据医院相关规定进行惩罚，并扣除科里1 分。 7、中医文化（ 0.5 分）：（ 1）结合科室实际，大力宣扬中医药健 康学问 :查阅相关资料及现场,做工作扣 0.1 分。（2）结合科室， 宣扬报道 0.4 分。各临床科室每年报道不少于6 篇（包括好人好事、科室学术活动等） ，不足的酌情扣分。勉励各科室多报道， 对超过 3 篇以上奖 0.1 分。五 、 人 事 方 面 （ （ 5 分 ） 1、考勤（ 1 分）：各科室（部门）依据医院考勤规定进行考勤，每月上报考勤表，同时对当月度考勤情形汇总以文字说明并报可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 13 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -告。 对（ 1）每月初 1-3报考勤记录，未报科室（部门）扣0.5分。（ 2）未做汇总的考勤扣0.5分。2、劳动纪律考核（ 1 分）：各科室（部门）应对本科室（部门） 工作人员的请假、休假等按规定进行审批、报告、治理。（1） 未按规定进行审批的科室（部门）扣0.5分。（ 2）未对劳动纪律进行治理的扣0.5分。3、年度考核（ 1.5 分）：科室（部门）年度的工作人员年度考核必需依据考核文件要求实施考核，并且按时完成。 （1）科室（部门）未能依据要求进行年度考核扣1 分。（ 2）未按时完成的扣0.5分。六、后勤方面（ 10 分）1、环境卫生（ 4 分）：现场检查科室卫生是否清洁，一处不清洁扣 0.5 分。2、水电治理（ 2 分）：不定期对科室进行用水用电安全检查，发现一处有漏水和铺张用电扣0.2 分。3、物质设备治理（ 2 分）：科室造成电气设备、办公桌椅、布类用品、印刷用品等损坏或遗失扣0.2 分。4、寂静治理（ 2 分）：（ 1）医疗病区严禁吸烟，发觉科室病区内有一人吸烟扣 0.2 分。（ 2）严格陪客与探视治理。查房期间陪客数超过病人数 50%扣 0.2 分。其它时间每病人同时探访人数超过2 人扣0.2 分。七、药剂方面（ 10 分）1、处方书写（医嘱等同）（2 分）：（ 1）处方上任何漏项（包可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 13 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结括前记、正文、后记等处），如临床诊断涉及个人隐私除外，每处扣 0.5分。（ 2）处方上任何错写、别名、字迹潦草、修改无 签名、中药饮片处方横竖排列不规章等，每处扣0.5分。（ 3）每张处方超5 个品种，处方未按要求分色使用，没有完结线，西 药、中成药未分开书写，未写通用名等，每处扣 1 分2、合理用药（ 3 分）：（ 1）超常超量用药、重复用药、无指征用药、等一系列大处方现象，每处扣1 分。（ 2）用法用量模糊不清楚、不按“君臣佐使”排列、中药处方无中医诊断、有配伍禁忌、特别用法未标明，每处扣1 分。（ 3）抗生素类药未按本院分线、分级治理方法执行，二线、三线用药无指征，二联、三联 用药无依据等，每处扣1 分。3、科室部分（ 5 分）：（ 1）病原微生物检测及药敏试验送检率 30%（三甲医院标准60%）未达标扣 1 分。（ 2）药品收入占科室总收入比例超范畴，按科室特色可以不同标准（三甲医院标准为 45%）未达标扣 1 分。（ 3）抗菌药使用比例超25%，超过扣 1 分。（ 4）当月布置各临床科室或个人上交的相关材料（比如药品不良反应报告表、学习心得，用药分析总结等），未交扣2 分。八、器械方面（ 5 分）1、医疗设备的操作（ 1.4 分）：未按操作规程使用扣 0.3 分。设备表面有血迹、灰尘扣 0.2 分。人为损坏医疗设备扣 0.3 分。器械设备随处乱放没收捡扣 0.3 分。保养修理未登记扣 0.3 分。2、医疗器械及耗材的选购 （ 2 分）：未仔细填写申购单扣0.2 分。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结申购单无主任和护士长签名扣0.2 分。申购单未审批扣0.3 分。申购后不按申购数量领用扣0.3 分。科室私自购买医疗器械及耗材 扣 0.5 分。发觉个人私自与器械商联系购买医疗器械扣 0.5分。3、临床科室库房治理 （ 0.2 分）：医用耗材摆放不整齐扣0.1 分。医用耗材过期失效扣0.1 分。4、植入性材料治理（0.4 分）：高值耗材使用未填写植入性材料申请单扣0.2 分。高值耗材未附有患者知情手术同意书扣0.2分。5、年度任务（ 1 分）：各科室年终未制定设备年度选购方案扣0.5 分。器械不良大事报表，每科室未上报两例扣0.5 分。九、院感方面： （ 10 分）1、感染病例报告（ 1 分）：医院感染病例报告符合要求，有感染病例记录、显现感染病例准时上报，医院感染发病率10% ，医院感染病例检查率96% 。发觉感染病例上报不准时，超过24小时 1 例扣0.1 分。发觉漏报扣0.1 分2、职业防护（ 1 分）：做好职业防护，预防针刺伤，落实针刺伤上报制度。发觉职业防护不到位， 针刺伤未上报1 人次扣0.1 分。3、手卫生（ 1 分）：手卫生符合要求，把握洗手及手消毒指征并落实到实际工作中，把握六步洗手法。未落实手卫生规范1人次扣 0.1 分。4、学问培训（ 1 分）：（ 1）组织感染学问学习，有记录，每季度不少于 1 次。（ 2）、查看感染学问学习情形，科室未组织学习不可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结得分。 每季度少于1 次扣 0. 1 分。无故未参与科室培训及院市级培训扣 0.1 分。提问相关学问回答不全1 人次扣0.1 分。5、消毒隔离（ 2 分）：（ 1）落实各种消毒隔离措施，记录完整。查看消毒登记本， 1 处记录不完整扣0. 1 分。（2）特别感染病人及多重耐药菌感染病人，做好隔离，使用隔离标识。现场查看特 殊感染病人及多重耐药菌感染病人，未落实隔离措施1 人次扣0. 2 分。未使用隔离标识1 人次扣 0.1 分。现场查看病人安置， 不符合要求1 人次扣2 分。（3）消毒液使用配置符合要求，浓 度精确，做好监测。监测消毒液浓度不精确扣0.1 分。未做监测扣 0.1 分。发觉未备试纸扣0. 1 分。（ 4）病人安置、治理符合规定，落实各项预防治疗及隔离措施，依据细菌培育结果合理使用抗菌药物。现场查看未按要求做好物品及环境物体表面消毒0.1次扣 1 分。（ 5）各种物品消毒符合要求。看记录一次一项监测不合格扣 0.1 分。（6）环境物体表面消毒符合要求。看记录一次一项监测不合格扣0.1 分。（ 7）按要求做好消毒灭菌成效监测，有 记录及备案。看记录一次一项监测不合格扣0.1 分。（ 8）按要求做好环境卫生学监测，有记录及备案。 看记录一次一项监测不合格扣 0.1 分。6、无菌物品治理（ 1 分）：（1）按新标准要求做好包装、使用指示卡，无菌橱存放。查看无菌包，打包松散、包布不洁、使用破旧包布、未放指示卡、过期、器械未按要求清洗有锈迹污迹等发觉一项扣 0.1 分。（ 2）器械清洗严格按清洗流程，酶洗，并使用专用除锈剂、润滑剂。器械清洗未用除锈剂、润滑剂1 次扣 0.1可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结分。（ 3）做好相关灭菌记录及监测。消毒灭菌合格率100% 。抽吸的药液、使用的无菌液体不符合要求一次扣0.1 分。（ 4）抽吸的药液、使用的无菌液体符合要求。皮试液现用现配，执行一人一针一管。 皮试未现配现用、 未执行一人一针一管一次扣0.1 分。（ 5）无菌物品使用规范，开包后注明开包日期时间，有效期内使用。无菌物品使用不规范一次扣0.1 分，无菌持物钳未在规定时间内使用一次扣0.1 分。7、无菌技术操作 1 分：医务人员严格落实无菌技术操作规程。发觉医务人员违犯无菌操作者1 人次扣 0.1 分。治疗、换药时未规范操作扣0.1 分8、抗菌药物使用治理（0.5 分）：按抗菌药物临床应用指导原 就合理使用抗生素。未依据要求使用抗生素一次扣0.1 分。看病历未依据细菌培育结果合理使用抗菌药物1 人次扣 1 分。9、一次性医疗用品治理（0.5 分）：正规渠道进货，证件齐全， 保证质量。 查看进货证件不全1 次扣0.2 分。保管不当扣0.1 分。科室妥当保管， 用后按医疗废物处理。用后处理不当发觉1 次扣0.2 分。输液器、注射器使用后未准时处理一次扣0.1 分。10、医疗废物治理（1 分）：（1）医疗废物与生活垃圾分开，严禁混放，做好医疗废物回收交接登记，并双签字， 资料储存 3 年。现场查看分类情形， 医疗废物与生活垃圾混放发觉1 次扣 0.1 分。（ 2）医疗废物严禁买卖。医疗废物回收交接登记不全、双签字不全 1 次扣0. 1 分。（ 3）用后针头、刀片等锐器放锐器盒。用后针头、刀片等未放锐器盒1 次扣 0. 1 分。（4）使用带医疗废物标可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结识的垃圾桶及垃圾袋。发觉医疗废物买卖现象不得分。无医疗废物标识 1 处扣 0.1 分。十、收费治理方面（5 分）1、依据江西省医疗服务价格手册中的收费标准，各科室收费应精确，不得多收费、少收费或漏收费。2 分2、各种检查、治疗项目应在病历和医嘱单中都有记录。（1 分）3、由于科室或个人行为造成上级物价部门对医院进行行政惩罚和罚款，由责任科室和责任人进行承担。（1 分）4、各科室每日向住院患者发放“住院费用一日清单”，并耐心解答患者对清单中所列项目提出的疑问。（1 分）十一、预防保健方面：1、传染病例疫情报告（2 分）：发觉传染性疾病患者应准时上报并填写报疫本卡。漏报一例，不得分。错报、迟报扣0.5 分。填写报疫本，每缺一项扣0.2 分。2、腹泻病人就诊（ 1 分）：发觉腹泻患者应转肠道门诊就诊，其他科室不得诊治（节假日除外）。逢泻必检，漏检一例，扣0.5 分。未登记或登记不全扣0.2 分。其他科室诊治扣0.2 分。 3、传染病学问培训及健康训练（1 分）：组织传染病学问和健康训练的学习。查看学习笔记，无故不参与学习一次扣0.2 分。4、控烟治理（ 1 分）：科室内不得摆放烟具，医院职工禁止在院内吸烟，发觉一次扣0.2 分。十二、医保方面（5 分）1、新病人入院后，各科室应对患者宣讲政策（1 分）。未宣讲扣可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1 分。2、农合病人自费药应掌握不超过总费用的15%，医保病人费用完量掌握在定额内 （ 2 分）。农合自费药超过15%扣 0.5 分，超过30%扣 1 分。医保病人费用超过当年所订额扣0.5 分，超过定额20%扣 1 分。3、医保、农合病人入院，各收治科室仔细核对患者医疗身份， 并保管好相关证件，杜绝冒名顶替和挂床现象（2 分）。未仔细核对患者医疗身份证、未保管好相关证件扣1 分。显现冒名顶替和挂床现象扣1 分。可编辑资料 - - - 欢迎下载