农民专业合作社登记（备案）申请书.doc

农民专业合作社登记（备案）申请书农民专业合作社登记（备案）申请书注：注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息基本信息名 称钦州市钦南区*专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文 号/注册号/统一 社会信用代码（钦）登记内名预核字201*第*号住 所钦州市钦南区*生产经营地钦州市钦南区*联系电话*邮政编码5350000设立设立法定代表人姓名张三成员出资总额 （万元）10万元成员总数： 10 （名）其中：农民成员 8 （名）所占比例 80 %企业、事业单位或社会团体成员： 0 （名）所占比例 0 %业务范围1、组织成员开展水果种植；2、组织收购、销售成员种植的水果产品； 3、为成员提供种植水果所需的农业生产资料；4、开展成员所需的运 输、加工、贮藏、包装服务；5、引进新品种、新技术，开展相关技 术培训、技术交流与咨询服务。职工人数 8 人党员人数 0 人变更变更变更项目原登记内容申请变更登记内容备案备案名称注册号/统一社 会信用代码分支机构 增设 注销登记机关登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散 因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销 法律、行政法规规定的其他解散情形_ 分支机构办理 注销登记情况公告报纸名称 清算公告情况 公告日期清税情况已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向 登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字： 张三 清算组负责人签名： 盖章 2016 年 9 月 18 日法定代表人信息法定代表人信息姓 名张三固定电话*移动电话139*电子邮箱*163.com身份证件类型 居民身份证身份证件号码 4507*（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：张三2016 年 9 月 18 日农民专业合作社成员出资清单农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员 姓名或名称出资方式出资额 （元）出资成员 签名或盖章1张三货币10000张三2李四货币10000李四3王五货币10000王五4*货币10000*5*货币10000*6*货币10000*7*货币10000*8*货币10000*9*货币10000*10*货币10000*成员出资总额：成员出资总额： 1010 万万 （元）（元）法定代表人签名：张三2016 年 9 月 18 日农民专业合作社成员名册农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名 或名称证件名称及号码住所成员类型1张三户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民2李四户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民3王五户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民4*户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民5*户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民6*户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民7*户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民8*户口簿 4507*钦州市钦南区* 街*号农民9*身份证 4507*钦州市钦南区* 街*号非农10*身份证 4507*钦州市钦南区* 街*号非农1112成员总数： 10 （名） 其中：农民成员： 8 （名）所占比例： 80 % 企业、事业单位或社会团体成员： 0 （名）所占比例： 0 %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规 定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 张三 2016 年 9 月 18 日农民专业合作社成员身份证明复印件农民专业合作社成员身份证明复印件成员身份证明复印件粘贴处成员身份证明复印件粘贴处指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 张三、李四、王五、*、*、* 指定代表或委托代理人的权限： 张三 同意 不同意 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自 2016 年 9 月 1 日至 2016 年 9 月 1 日固定电话：*指定代表或委托代理人联系电话移动电话：135*（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章：张三、李四、王五、*、*、* 2016 年 9 月 18 日联络员信息联络员信息姓 名张三固定电话*移动电话*电子邮箱*163.com身份证件类型居民身份证身份证件号码4507*（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。财务负责人信息财务负责人信息姓 名李四固定电话*移动电话*电子邮箱*163.com身份证件类型居民身份证身份证件号码4507*（身份证件复印件粘贴处）农民专业合作社登记（备案）申请书农民专业合作社登记（备案）申请书 填写说明及规范填写说明及规范注：注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表 1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社 成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托 代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由 农民专业合作社拟任法定代表人签署。4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申 请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要 “备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应 填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员 变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表 3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。变更 项目可加行续写或附页续写。5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏 及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构” 项可加行续写或附页续写。6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏 有关内容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。 “申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明” 由农民专业合作社清算组负责人签署。7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社 会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称 预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名 称”。8.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照国民经济行业分类国家标准 及有关规定填写。9.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责 人签署，加盖农民专业合作社公章。10.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔 签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。二、填写规范1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政 区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的 字号应当由 2 个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用 县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或 者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。