经开区三期标准厂房11﹒30高处坠落事故调查报告.doc

12江西工埠机械有限责任公司江西工埠机械有限责任公司“1·11”“1·11”高处坠落高处坠落 事故调查报告事故调查报告2018 年 1 月 11 日下午 15：30 分左右，樟树市大桥街道辖区内江西工埠机械有限责任公司（以下简称工埠公司）下料车间一名工人高处作业不慎坠落身亡。1 月 12 日上午，樟树市政府领导指示要求市安监局牵头,组织市公安局、市总工会、市工信委、市市管局、市人社局、大桥街道等单位,并邀请市纪委、市检察院参加，成立事故调查组。事故调查组聘请了机械方面的专家参与调查工作。现将情况报告如下：一、死者基本情况死者龚荣生，男，45 岁，身份证号：362223197205070514，江西省樟树市鹿江街道三皇宫社区居民，家住樟树市鹿江街道百福花苑，系工埠公司电焊工人，已婚，育有一子，已成年。二、事发公司情况工埠公司地处江西省樟树市药都北大道 223 号(樟树市大桥街道办事处辖区)，是一家股份制公司，专业从事机械驱动机构研发、制造和销售的高科技企业。该公司成立于 2010 年 2 月，注册资金 5100 万元，占地面积 11 万余平方米，法人是喻立号（身份证号：36220319930728041X）。该企业致力于发展“中国智造”，通过科技创新，经过多年潜心研发，成功推出了全球首创永磁直驱起重机，先后取得了 80 余项国内、国际专利，其中发明专利 20 余项。三、事故发生经过工埠公司下料车间的单梁行车（2010 年从江西起重机械总厂购买安装）在事故发生之前已经损坏停止运行了一段时间，导致电3焊班工人工作量减少，收入受到影响，该公司的专业维修工也一直没有时间前来维修。2018 年 1 月 11 日下午 15：00 左右，公司买来了维修单梁行车所需的配件滑刀。该公司下料车间电焊工龚荣生（以前在江西起重机械总厂做过多年安装工）主动向该车间万林生（男，54 岁，电焊班班长）提出去修修看，同时提出需要一个帮手。万林生便安排了工友朱艳辉（男，50 岁，电焊工）去帮他打下手，并交待一定要注意安全，要系好安全绳。龚荣生说他以前经常做这种事，很快就可以修好，会注意安全。随后万林生离开龚荣生去找安全绳去了。龚荣生接着就带上朱艳辉找到的一根细的吊物绳，攀登到距离地面 10 米左右的单梁行车检修平台。在朱艳辉地面上的帮助下，龚荣生用随身带的吊物绳吊拉上了他自己之前找到的一根粗绳和放置维修工具及配件的包。龚荣生把粗绳的一端系在单梁行车上，另一端系着在自己腰上充当安全带，钻进了维修单梁行车的金属篓内,开始进行维修作业。此时，朱艳辉为方便传递工具和配件，操作了另一双梁行车靠近单梁行车，并切断了该行车的电源。随后，朱艳辉登上了双梁行车，并慢慢移动到单梁行车旁，拿到了龚荣生吊拉上来的工具和配件包，再返回待在双梁行车的端梁旁，随时准备帮忙，协助龚荣生做好维修。维修中，龚荣生说没有大问题，不用换滑刀，朱艳辉递给过龚荣生一把小螺丝刀接了一根小电线。15：30 左右，龚荣生维修完了，准备下行车返回地面，解开了系在腰间的粗绳，从检修平台爬到单梁行车主梁上，再爬上主梁下到端梁时踩到了端梁上的“三合一”减速机驱动装置（离地10 米左右，该“三合一”减速机驱动装置的电机由南京特种电机厂有限公司生产，减速机由江西泰隆减速机股份有限公司生产，详见附件），由于该驱动装置连接板与减速器联接的四个螺钉已经松动后退，龚荣生连同驱动电动机和连接板一起坠落到地面，后脑着地，不省人事。朱艳辉看到该场景，当即大声喊叫，在该车间工作的工4友们听到后立即分别拨打了 120、110，并向公司领导汇报。120、110 接报迅速赶到现场，经随车医护人员紧急抢救无效，最后诊断确认龚荣生已经死亡。四、事故发生原因（一）直接原因（一）直接原因1、龚荣生安全意识淡薄，他本来岗位是一名普通电焊工，自作主张去登高维修行车；没有佩戴安全帽、随意用粗绳代替安全带；维修完工时，还没从高处下到地面，就提前解开了“安全带”，冒险违章作业。2、 “三合一”减速驱动装置连接板与减速器联接是隐蔽联接，外观检查时不能发现。事发时，连接板与减速器联接的四个螺钉松动后退，导致连接板与减速器间不可靠联接，当龚荣生踩到电动机上时导致驱动电动机和连接板与减速器分离脱落。3、工埠公司没有检查发现“三合一”减速驱动装置连接板与减速器联接的四个螺钉松动后退情况，没有及时对该装置进行维修或更换，没有及时排除安全隐患。（二）间接原因（二）间接原因1、工埠公司安全管理比较混乱。没有严格落实“设备设施维修维护审批制度”，班长万林生没有征得公司审批，默许电焊工龚荣生去从事需要专业维修工人才能进行的行车维修工作。2、工埠公司安全生产责任制没有层层落实到位。班长万林生没有严格履行安全生产责任，工友朱艳辉没有劝阻，还协助电焊工龚荣生进行单梁行车维修、登高冒险违章作业。五、事故性质经调查认定，江西工埠机械有限责任公司“111”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。六、处理建议5依据安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例的规定，建议对事故有关责任人员及责任单位作出如下处理：1、龚荣生因在事故中死亡，免予追责。2、依据安全生产法第一百零九条第一款规定，对工埠公司处 20 万元罚款。3、依据安全生产法第九十六条第四款规定，对工埠公司安全总监邹春华处 1 万元罚款。4、依据安全生产法第九十二条第一款规定，对工埠公司董事长喻连生处 2017 年度收入 30%的罚款。5、责成工埠公司对生产部长聂犇、班长万林生、电焊工朱艳辉进行严肃处理，并将处理结果报市安监局备案。七、善后情况事故发生后，樟树市委、市政府高度重视，立即成立由市政府分管安全生产工作的领导任组长的工作组，组织公安、安监、人社、大桥街道、鹿江街道、百福居委会、三皇宫居委会等单位工作人员及时做好遇难家属安抚工作；工埠公司也在第一时间成立了事故应急小组，及时与死者家属进行对接沟通，稳妥做好善后安抚工作。1 月 11 日晚 11：00 左右，工埠公司和死者家属已签订赔偿协议。八、事故防范措施及建议1、严格落实安全生产责任制。企业要从根本上强化安全意识，建立健全安全生产责任制，严格执行和遵守各项规章制度，严格现场安全管理，真正层层落实安全生产责任制。2、健全完善隐患排查整改制度。企业要不断建立、健全和完善安全生产隐患排查整改长效机制，及时查找安全隐患，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，强化安全生产6