医师执业注册申请审核表.doc

1医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表姓姓 名：名： 医师资格级别：医师资格级别： 类类 别：别： 医师资格证书编码：医师资格证书编码： 医师执业证书编码：医师执业证书编码： 填表时间填表时间: : 年年 月月 日日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制2填填 表表 说说 明明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。3姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、 专业贴近期二寸免冠正面半身照家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码申请执业 机构名称及 登记号申请执业 机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业助理 医师资格的时 间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分4个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健 康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日5考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日6卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证书编码 执业助理医师备 注