《医疗机构制剂许可证》.doc

医疗机构制剂许可证医疗机构制剂许可证变更申请表变更申请表申请医疗机构名称（公章）：医疗机构制剂许可证证号：吉林省食品药品监督管理局制吉林省食品药品监督管理局制第 1 页共 4 页Spb-xm/bd-sq-012医疗机构制剂许可证医疗机构制剂许可证申请变更内容申请变更内容原登记内容医疗机构名称申请变更内容原登记内容注册地址申请变更内容原登记内容法定代表人申请变更内容原登记内容制剂室负责人申请变更内容原登记内容配制地址申请变更内容原登记内容改变配制范围申请变更内容新增第 2 页共 4 页变更申请提交文件资料目录变更申请提交文件资料目录序号文件资料页数备注注：注：1、变更内容栏目里只填变更项目，内容不发生变更的可不填写。、变更内容栏目里只填变更项目，内容不发生变更的可不填写。 2、文件资料目录按我局办事指南要求的内容提供和填写。、文件资料目录按我局办事指南要求的内容提供和填写。 3、有关项目填写空间不够，可另附加盖公章的附页。、有关项目填写空间不够，可另附加盖公章的附页。 4、申请表各页应加盖骑缝章。、申请表各页应加盖骑缝章。第 3 页共 4 页申申 请请 单单 位位 声声 明明本申请单位声明：本申请单位声明：本申请单位声明本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，所附本申请单位声明本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，所附 资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位承担资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位承担 相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请单位（公章）申请单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）申请单位法定代表人（签字）年年 月月 日日 年年 月月 日日第 4 页共 4 页