事业单位职工伤残等级鉴定表.doc

机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表姓 名出生年月性 别身份证 号 码单位名称单位类别贴小二寸照片单位联系人 及电话被鉴定人 联系电话工伤时间工伤部位初次鉴定 复查鉴定上次鉴定 时 间上次鉴 定等级申请鉴定 项 目1.伤残等级 2.护理依赖程度 3.其它 用人单位 意 见 （公章）年 月 日主管部门 意 见 （公章）年 月 日劳动能力 鉴定机构 受理意见（公章）年 月 日注：申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签署意见。此鉴定表一式一份，A4 纸正反面打印。查体所见及辅助检查结果：鉴定专家 意 见伤残等级为：护理依赖程度为： （专家印鉴）其它结论： 年 月 日劳动能力 鉴定委员会 鉴定结论（结论印鉴）（公章）年 月 日