专项方案专家论证审查送审资料表（高大模板工程）.doc

专项专项方案方案专专家家论证评审论证评审委托委托书书 （人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程）东莞市建筑科学研究所： 兹委托贵所组织专家对 工程 施工方案进行专 项论证评审。 （本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件专项专项方案方案专专家家论证评审资论证评审资料清料清单单 ）我我单单位位郑郑重承重承诺诺： ：1.对附件所填写内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。2.提交的电子版图纸与纸质版图纸（加盖审图章）内容一致，并承担相应的法律责任。3.承诺本单位的资质以及提交的文件能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求。因委托因委托单单位虚假承位虚假承诺诺或或违违反承反承诺诺造成的造成的经济损经济损失或失或责责任事故的，由委任事故的，由委托托单单位一律承担。位一律承担。 委托单位（公章）：经办人/联系电话：联系邮箱：委托日期： 年 月 日附件 专项专项方案方案专专家家论证评审资论证评审资料清料清单单 (人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程)填表日期： 年 月 日工程名称工程地址镇区 路街 号建设单位联系人/电话监理单位联系人/电话施工单位联系人/电话人工挖 孔桩建筑面积： m2；地面以上总高度： m； 层数：地上 层/地下 层 桩径： mm； 最大桩长： m ； 桩总数量 支 ；桩端持力层 工程 概况 地下暗 挖或顶管工程暗挖或隧道埋深： m；暗挖或顶管长度： m; 断面尺寸： ; 暗挖或顶管所在地层：施工方法： 委托评审资料明细表序号提交资料文件名称份数备注是/否 符合要求1工程地质勘察报告5复印件，经施工图审查合格的（盖有施工图审 查章）是/否2周边环境图5复印件，加盖建设和施工单位公章，加盖建 设和施工单位公章是/否3施工方案报审表2原件，采用广东省建筑施工安全管理资料统 一用表GDAQ21103是/否4专项施工方案8原件（一式三份）复印件（一式五份），A4 规格， 附图可放大幅面，编制人及单位技术负责人 签字，盖施工单位公章。专项施工方案封面 应采用广东省建筑施工安全管理资料统一 用表GDAQ21101 或 GDAQ21102，方案中 应包含方案编制、审核人员名单及学历、专 业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关 的专职安全生产管理人员、特种作业人员名 单及其安全生产考核合格证书、特种作业资 格证书（加盖施工单位公章的复印件）是/否5施工图（地下暗挖或顶管工 程设计施工图）5经施工图审查合格的纸质版图纸 5 份，或纸 质版图纸 2 份和电子版图纸 1 份（电子版图 纸以 PDF 格式发送至 dgjksjsina.com 或者 将电子版图纸存储到 U 盘）。经施工图审查 合格（盖有施工图审查章）是否 无此项说说明：除特明：除特别别注明外，提交的复印件（其中一份）均注明外，提交的复印件（其中一份）均应应加盖委托加盖委托单单位公章并注明位公章并注明“此复印件与原件相符此复印件与原件相符”。 。