妊娠高血压综合征.ppt

妊娠期高血压疾病,湖南省人民医院姚穗,概述,妇女妊娠期所患有的高血压疾病统称为妊娠期高血压疾病。,高危因素,（1）初产妇；孕妇年龄40岁（2）年轻或高龄初孕妇年龄40岁；（3）多胎妊娠；（4）营养不良，如贫血、低蛋白血症；（5）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇、家族中有高血压史；（6）低社会经济状况与妊娠期高血压疾病发病风险增加相关。,病因,（1）免疫机制（2）胎盘浅着床（3）血管内皮细胞受损：（4） 遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗,病理生理变化,全身小血管痉挛为本病的基本病变 全身各器官组织因缺血缺氧而受到损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理组织学变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血，心肾功能衰竭，肺水肿，肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎盘早剥以及凝血功能障碍，导致DIC等。,分类,通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠高血压疾病之水肿无特异性，因此不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察。,重度子痫前期的临床症状和体征,子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续11.5分钟,无呼吸动作,昏迷、烦燥。,诊断要点,病史主要临床表现：高血压、蛋白尿、水肿 自觉症状、抽搐与昏迷辅助检查：1）血液检查 2）肝、肾功能测定及血脂等 3）眼底检查 4）其他检验：24小时尿蛋白定量等,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫应与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别 。,1、平均动脉压测定：MAP（收缩压2×舒张压）÷3，当MAP85mmg时表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140mmg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。2、翻身试验：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟在测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmg,提示有发生子痫前期倾向。 3、血液流变学实验：当血细胞比容0.35,全血粘度>1.6时,提示有发生子痫前期倾向。4、尿钙测定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血压疾病的发生,若0.04有预测子痫前期的价值。,预 防,1 建立健全三级妇幼保健网。2 健康教育、宣教使孕妇自觉进行产前检查。3 指导合理的饮食与休息。4 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙12g可有效降低妊娠高血压疾病的发生。,治 疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,住院或在家治疗 1休息：充分的睡眠及左侧卧位。 2镇静 一般不需要药物，必要时可给予安定2.55mg,每日3次或5mg睡前口服 3监护母儿状况:每日检测血压，每周就诊1-2次，每周复查血小板、尿蛋白定量，定期复查肝功能等。血压收缩压150mmhg、舒张压100mmhg，尿蛋白1g/24h无临床症状且肝酶和血小板正常者，孕妇是否有头痛/视力改变/上腹不适等症状.检测体重及血压.检测胎儿发育状况和胎盘功能。 4间断吸氧 改善脏器和胎儿的氧供。 5饮食充足蛋白、热量、不限盐和液体，若有全身水肿应适当限制盐的摄入 。,妊娠期高血压治疗治疗,子痫前期治疗,应住院治疗，防止子痫及并发症的发生 治疗原则： 休息、 解痉、 降压、 镇静、 合理扩容和必要时利尿、 密切监测母胎状态、 适时终止妊娠。,子痫前期治疗,(1)解痉:解痉首选硫酸镁1）用药指征：a控制子痫抽搐及防止再抽搐；b预防重度子痫前期发展成为子痫；c子痫前期临产前用药预防抽搐。,子痫前期治疗,(1)解痉:解痉首选硫酸镁2）用法：静脉给药结合肌内注射：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10葡萄液100ml中，半小时滴完；继以25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注，以每小时1g为宜，最快不超过2g。肌肉注射：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀部注射，每日12次。每日总量为2530g，用药过程中需检测镁浓度。,镁中毒 指征,膝反射消失 呼吸16次/分 尿量25ml/小时 备10%葡萄糖酸钙解毒正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L,治疗有效浓度为1.73mmol/L,血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。,子痫前期治疗,(2)降压:1）拉贝洛尔：特点：显效快不引起血压过低或反射性心动过速。用法：用法：100mg，Q4H，加入250ml5%葡萄糖，静滴，20-40滴/分，根据血压调整低速。2）肼屈嗪：特点：降压作用快，舒张压下降较显著。用法：1020mg，每日23次口服。有妊娠期高血压疾病性心力衰竭者，不易用此药。3）硝本地平：降压作用快，10mg，一日4次，口服，24小时<60mg。,子痫前期治疗,4）尼莫地平:优点在于可选择性扩张脑血管。用量：2060mg口服，一日23次。每日总量不超过360mg。 5）甲基多巴：妊娠期使用效果较好，250mg口服，tid。6）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，使血压下降。因能通过胎盘且其代谢物对胎儿有毒性作用故不宜妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，其它药物疗效差可考虑使用。用法：500mg加5葡萄糖1000ml缓慢静滴。 7）肾素血管紧张素类药物：可致胎儿生长受限、胎儿畸形及新生儿呼吸窘迫综合症，妊娠期禁用。,子痫前期治疗,(3)休息：同妊娠期高血压。 (4)镇静: 适当镇静可降压、缓解症状、预防子痫发作。1）地西泮: 用法：2.55mg tid po或10mg肌肉内注射或静脉缓慢注入（>2分钟）。必要时间隔5分钟后重复给药，抽搐过程中不可用，以免心跳骤停。2）冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。（1）哌替啶50mg，异丙嗪25mg 肌注，Q12h。估计6小时内分娩结束者禁用。（2）冬眠合剂: 哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg10GS 500ml ivd;紧急情况下1/3量加入25葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟）。余2/3量加入10葡萄糖液250ml静脉滴注。 氯丙嗪减少子宫胎盘血供，胎儿缺氧且母儿肝脏有毒副作用，仅限于硫酸镁治疗不佳者用。3）其它：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡，但6小时内分娩结束者禁用。,5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人白蛋白、血浆、全血。 （6）利尿药物:仅用于全身水肿、急性心力衰竭、水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者呋噻米（速尿）、甘露醇。,子痫前期治疗,终止妊娠指征,1）子痫前期经积极治疗24-48小时无好转者 2）子痫前期胎龄已超过34周，经治疗好转者 3）子痫前期，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 4）子痫前期，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。5）子痫控制后2小时者,终止妊娠方式,1、引产 第一产程：密切观察产程进展，保持产妇安静和充分休息。第二产程：阴道助产尽量缩短产程。第三产程：预防产后出血。产程中出现头痛、眼花、恶心、呕吐等立即剖宫产。2、剖宫产：有产科指征、引产失败、胎儿窘迫等。,子痫的处理,原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1. 控制抽搐：25硫酸镁20ml25GS20ml iv(>5min)继之2g/h ivd同时用镇静药控制抽搐。颅压升高者：20甘露醇250ml快速静滴。2.  降压：血压过高用降压药3. 纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，必要时给于4碳酸氢钠纠正酸中毒。 4.终止妊娠: 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性高血压控制较好可适当延长孕周，密切监护孕妇和胎儿。,护理：环境安静、避免光刺激；吸氧，床边置开口器；防窒息；监测体温、脉搏、呼吸血压、神智、尿量(记出入量)观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、脑水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。,HELLP综合征,定义：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。 对母儿的影响1 对孕产妇的影响 HELLP综合症孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂等。2 对胎儿影响：胎儿生长受限，死胎、死产、早产。,临床表现,常见右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸，查体可发现有右上腹或上腹肌紧张。凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。,诊 断,1、血管内凝血 血红蛋白6090g/L，血清总胆红素>20.5µmol/L,血细胞比容0.0152、肝酶升高 3、血小板减少 血小板计数<100×109/L，其中血小板计数和乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度关系密切.,治 疗,1、积极治疗妊娠期高血压疾病2、肾上腺皮质激素 该药可使血小板、乳酸脱氢酶、肝功能改善，且可促进胎儿肺成熟。3、血浆析出疗法 用新鲜血浆置换患者血浆。4、 控制出血、输注血小板。血小板小于2万者5、 产科处理1）  终止妊娠：孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情严重者。病情稳定、妊娠<32周、肺不成熟或胎儿情况好可考虑延长孕周。2）  分娩方式：HELLP综合症不是剖宫产指征.,谢谢,