执医变更范例.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流执医变更范例.精品文档.医师变更执业注册申请审核表姓 名： 王X X医师资格 级别： 执业医师（或执业助理医师）类别： 临床（或中医、口腔、公卫）医师资格证书编码：200542110XXXXXX420102197910262987原医师执业证书编码：11042XXXXXXXXXX新医师执业证书编码：填表时间 2008 年 8 月 19 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。11、栏目中聘用科目按医师执业注册中执业范围的有关规定填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名王X X性 别男贴上二寸近期正面免冠照片出生年月1979.10民 族汉学 历本科所学系、专 业临床医学家庭地址及邮政编码湖北省武汉市江岸区岳飞街12号专业技术职务任职资格住院医师身份证号码420102197910262987原执业机构名称及登记号厦门湖里曙光医院登记号220615350206510125原执业机构地 址湖里区江头街道金尚路117号邮 政编 码361010原执业级别执业医师原执业类别临 床获得执业助理医师资格的时间无获得执业医师资格的时间2005.1226何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时 间单 位技术职务证明人2004.7-2008.5武汉市江岸区一元街社区卫生服务中心住院医师张X X2008.5至今武汉市武昌区解放南路社区卫生服务中心主治医师陈X X身体和健康状 况健 康其他要说明的问 题申请人签字：王X X 2008 年 8 月 19 日拟变更注册事项变更执业地点：武汉市武昌区解放南路社区卫生服务中心武汉市武昌区解放南路27号430070登记号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx申请人签字：王X X 2008 年 8 月 19 日变更注册理由应聘到新单位工作。申请人签字：王X X 2008 年 8 月 19 日原执业机构意见 同意变更。 武汉市江岸区一元街社区卫生服务中心（ 印 章 ）负责人：张X X 2008 年 8 月 15 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门 审 批意 见同意变更。 江岸区卫生局（印 章）负责人：彭 X 2008 年 8 月 15 日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科武汉市武昌区解放南路社区卫生服务中心（ 印 章 ）负责人：陈X X 2008 年 8 月 19 日拟执业机构上级主管部门意 见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科 武昌区卫生局医政科（印 章）负责人：谢X X 2008 年 8 月 19 日拟执业机构所在地县区卫生局意见同意注册 武昌区卫生局（印 章）负责人： 程 X 2008 年 8 月 19 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注