消化系统案例.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流消化系统案例.精品文档.消化系统案例12级临床七班C组鲁楠1.王女士为什么肩膀痛呢？（胆绞痛产生的机制） 胆囊发生炎症时，从勃膜层继续向外扩展到浆膜层，也就是侵袭到腹膜时，可刺激腹壁的周围神经，即脊神经右侧第8 一10 肋间神经，每一根肋间神经都分前后两支，其中右侧第9 肋间神经的前支分布于腹壁的胆囊区，因此，当胆囊炎症刺激到相应的腹膜时，就可出现右上腹部疼痛。这种强烈的刺激冲动，可反射到同一神经的后支，因而出现有后支分布的右肩押骨下角疼痛不适。胆绞痛时，疼痛可向右肩部、右肩脾下角处放射，慢性期也经常感到右肩脚下角处酸痛或隐痛，其发生原理是炎症刺激右隔神经末梢之故。隔神经是由第3 一5 颈神经组成，主要是第4 颈神经，第4 颈神经还分出皮支，分布于肩部皮肤。当右隔神经末梢冲动，经过隔神经传到第4 颈神经节时，影响分布于右肩部皮肤的感觉神经纤维，使大脑皮层发生错觉，误认为是右肩部传人的痛觉，因而，病人就感到右肩部疼痛。2.内脏痛的特点定位不准确，这是内脏痛最主要的特点，如腹痛时患者常不能说出所发生疼痛的明确位置，因而痛觉感受器在内脏的分布比在躯体稀疏的多；发生缓慢，持续时间较长，即主要表现为慢痛，常呈渐进性增强，但有时也可迅速转为剧烈疼痛；中空内脏器官壁上的感受器对扩张性刺激和牵拉性刺激十分敏感，而对切割，烧灼等通常通常引起皮肤痛的刺激不敏感；引起不愉快的情绪活动，伴有恶心、呕吐和心血管及呼吸活动改变3.恶心呕吐的原因（1）反射性呕吐 咽刺激；   各种原因的胃肠疾病；      肝、胆、胰与腹膜疾病；     心血管疾病，如急性心肌梗塞、休克、心功能不全等；      其他原因如青光眼、肾绞痛、盆腔炎、急性传染病、百日咳等。    （2）.中枢性呕吐      中枢神经系统疾病，如中枢神经感染、脑血管疾病、颅内高压症、偏头痛、颅脑外伤；   药物或化学性毒物的作用；   其他：代谢障碍(如低钠血症、酮中毒、尿毒症)、妊娠、甲状腺危象、Addison病危象等。 （3） 前庭障碍性呕吐  迷路炎、Ménière病、晕动病等。   （4） 神经官能性呕吐  胃神经官能症、癔病等。4.胆汁生成：75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约8001000ml成分：胆汁除水份和钠、钾、钙、碳酸氢盐等无机成分外，还有胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、磷脂酰胆碱、黏蛋白等有机成份。5.胆汁如何形成？胆汁由肝细胞分泌胆小管未进食时左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。6.胆汁的作用乳化脂肪：胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪颗粒而被肠黏膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收；胆盐有以致肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸7.胆汁分泌的调节受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽等可促使胆汁分泌，其中促胰液素的作用最强；生长抑素、胰多肽等抑制胆汁的分泌。胃酸脂肪和蛋白质的分解产物有胃进入十二指肠后，促进十二指肠黏膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素，引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛8.胆道系统的生理功能（1） 胆管：胆管分泌的粘液参与胆汁的形成。胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。由胆囊和Oddi括约肌协助完成。（2） 胆囊：通过吸收分泌和运动而发挥浓缩。储存和排出胆汁的作用。储存浓缩胆汁：胆囊容积仅为40-60ml，但24小时能接纳约500ml胆汁。胆囊黏膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩5-10倍储存与胆囊内。排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛而实现，瘦神经系统和体液因素的调节。分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏液性物质，主要是粘蛋白。有润滑和保护胆囊黏膜的作用。胆囊管阻塞，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈物色透明，称“白胆汁”。积存白胆汁的胆囊称胆囊积水。9.消化系统的消化液还有哪些？唾液：湿润口腔和食物，便于吞咽；唾液中含有的唾液淀粉酶能促使一部分淀粉分解为麦芽糖；唾液中含有的溶菌酶，有一定的杀菌作用胃液：促进胰液、小肠液、胆汁的分泌；激活胃蛋白酶原；是蛋白质变性易于消化；杀菌等。胰液：中和进入十二指肠的盐酸，保护肠粘膜；提供各种小肠酶作用的适宜pH环境；消化三大营养物质。小肠液：分解糖类、蛋白质和脂肪，使之成为可以吸收的物质10.为什么胰液最重要？当胰液缺乏时，即使其他消化液的分泌都很正常，食物中的蛋白质和脂肪仍然不能完全消化，因而也影响营养成分的吸收。脂肪吸收的障碍，还可以使脂溶性维生素的吸收受到影响11.胆石症胆石病（cholelithiasis）是指发生于胆道系统任何部位和不同的病理状况下的结石病（lithiasis），因而是一个泛指的病名，包括肝内胆管、胆囊、胆总管内的结石，也包括由胆道的病变如胆总管囊状扩张，肝内胆管囊状扩张（Caroli病）时并发的结石。常见于胆囊结石，胆管结石少见。12.胆结石的分类（1）胆固醇结石（cholesterol calculus）因类脂代谢比例失调所致。正常胆汁中，因为胆汁中有足够量的盐和卵磷脂的存在，所以胆固醇能保持溶解状态。只要胆汁中的胆固醇，胆盐和卵磷脂这三种成分浓度的比例在正常的比例范围内，胆固醇就能保持溶解状态。若某种原因使胆固醇增多，或胆盐、卵磷脂减少，使三者的比例超过正常范围，胆固醇浓度相对增高，那么胆固醇就会从胆汁中析出而形成胆固醇石。肉眼形态多为单个，较大，直径0.5-5cm呈白色或淡黄色，圆形或卵圆形，质较软。切面呈辐射状纹，并有胆固醇结晶光泽。主要发生在胆囊内。（2）胆红素结石（alcium bilirubinate calculus）是由非结合性胆红素和钙离子结合而成的胆红素钙颗粒，在粘液的凝聚作用下形成结石。肉眼形态结石有黑色和棕褐色两种。数目多而体积较小，直径很少超过1cm，形状不规则。黑色结石质甚硬，不易压碎，来自含高成分的晶体胆红素钙和无机盐的无菌胆汁。棕色结石硬度较差，质脆，切面呈现棕色和黄色分层，含非晶体胆红素钙和脂肪的钙盐，来自细菌感染的胆汁。多发于胆总管和肝内胆管。（3）混合性结石（combination aclculus）最常见，占胆结石的80%。由胆固醇，胆红素钙和碳酸钙之不同比例混合组成。结石数目很多，数十个，甚至达千颗细小胆石。结石呈多面形表面光滑，相呈现连嵌状排列，切面呈同心圆或环层状，胆固醇呈淡黄色，胆红素呈棕黑，碳酸钙呈灰白色。各种结石因其成分比例不同而色调不一。几乎都伴有慢性胆囊炎。13.胆结石的成因胆汁成分的改变 胆汁中的胆汁酸、胆固醇、胆红素以及胆汁中脂质的浓度，受多种因素的影响而发生变化，形成胆石的胆汁中胆固醇的含量相对高于胆汁酸盐和磷脂的含量。胆囊的作用 胆囊的功能异常和病变会引起胆汁成分的改变及胆汁的排泄障碍，胆囊分泌的粘液和脱落的上皮甚至会构成结石的核心。感染 细菌感染可使胆汁变为酸性，而难以保持胆固醇为溶液状态。细菌、脱落的上皮和炎性细胞还可以成为结石的核心。寄生虫虫体和虫卵都可以形成结石的核心，尤其是蛔虫，是肝内外胆道结石的重要因素。胆管梗阻造成胆汁淤滞，很容易形成结石。梗阻、结石和感染三者往往形成恶性循环。溶血 溶血性贫血往往并发胆石症，通常为色素性或胆红素钙结石。肝疾病 肝炎后肝硬化的患者并发胆石症很多见，多为胆红素结石。肝硬化继发脾功能亢进，而产生慢性溶血，被认为是胆石形成的原因。年龄 胆石症的发生随年龄而增长，通常50-60岁发病率最高。性别 女性发病率高于男性2-4倍饮食 进食高脂肪高胆固醇饮食，被认为是产生结石的原因之一。14.胆囊结石.胆囊结石病（gall stone disease of the gallbladder）是指原发于胆囊内的结石所引起的各种胆囊病理改变，病变程度有轻有重，有的可无临床症状，而有的胆囊结石则可以引起胆绞痛及胆囊内或胆囊外的严重并发症。15.胆囊结石的临床表现胆绞痛上腹隐痛胆囊积液Mirizzi综合征等。16. Mirizzi综合征Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群，它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。17胆囊结石的并发症急性胆囊炎有时结石因体位的转动或进食油腻食物，引起胆囊收缩迫使结石阻塞胆囊管，引起急性胆囊炎。常出现胆绞痛，胆囊积脓，甚至坏死、穿孔、弥漫性胆汁性腹膜炎，休克而危及生命。阻塞性黄疸胆囊结石有时可自行或药物治疗作用下进入胆总管，继发胆总管结石症，一旦结石嵌顿，即可出现胆绞痛，畏寒、发热，全身黄染，化脓性感染休克。胆石性胰腺炎胆石性胰腺炎往往是十分严重的出血或坏死性胰腺炎。而许多胆囊结石合并胰腺炎的病例常常在切除胆囊后便不再复发。这就充分说明胆石病与胰腺炎的发病的确有关系。胆心综合征胆结石导致胆囊病变通过内脏交感神经的兴奋，使心脏冠状动脉痉挛，以致冠状动脉血量减少，从而发生心绞痛，称之为“胆-心综合征”。引发胆囊癌结石时间长短也与发生胆囊癌相关，胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊中约有20%-60%的患者发生胆囊癌。18.胆结石的好发部位肝外胆管结石肝内胆管结石19.人体的石头还有哪些？消化系统：胆囊结石，胆管结石，胰腺结石，食管结石，胃石症，肠石症，阑尾结石；泌尿系统：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，尿道结石，包皮结石，前列腺结石，精囊结石；呼吸系统结石：支气管结石，肺泡微结石症；其他结石：涎结石（颌下腺和腮腺及其导管内的结石），牙结石，鼻腔结石，眼结膜结石，扁桃体结石。