泌尿外科手术记录示例.doc

【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流泌尿外科手术记录示例.精品文档.TURP手术步骤和经过：1.麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾。2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。N-V距离4.5厘米。3.电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。5.依次电切两侧叶方法同前。6.最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。）8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。9.尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。术毕。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利。2.术中出血约50毫升。未输血。3.切除前列腺组织碎块约40克。 记录人：wycwyc 睾丸扭转手术步骤和经过：1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2 术后右侧睾丸位置满意。 记录人：wyc 隐睾牵引固定术手术步骤和经过：1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，无神经副损伤。3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小，形态无异常。4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带，并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。6.精索充分游离后，使得隐睾可以无张力置入阴囊内。7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离，直达阴囊的底部。8.在阴囊中部切开阴囊皮肤，用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过。防止睾丸之回缩。9.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.术后右侧隐睾牵引位置满意。记录人：wyc 同种异体肾移植术手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘切口： 右下腹部斜切口 长度：15 公分发现病理： 供肾为右肾，大小约9×6×4cm3，表面无花斑，苍白色，光泽好，供肾动静脉各一根，无破损，动脉长度充分，静脉稍短。供肾输尿管一根，系膜缘较完好，长度约8cm，供肾热缺血时间约5分钟，冷缺血时间约9小时。处理步骤：1.麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。2.依次切开皮肤，皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝。3.显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。4.显露右侧髂内动脉，剥离其上血管鞘，患者髂内动脉短，自髂动脉分叉处至髂内动脉分出分支处仅约2cm。5.右侧髂外静脉上沙氏钳，阻断血流，先用尖刀切开血管壁一小口，肝素水冲洗，并用剪刀剪至适宜长度。6.将供肾置入右侧髂窝，将供肾静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，（4点法，6-0尼龙线连续锁边缝合）。吻合结束前肝素水冲洗。7.双重结扎远端髂内动脉，近端上血管夹两把，剪断髂内动脉，肝素水冲洗。患者动脉硬化，血管壁较厚、僵硬而有分层。8.将供肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合（3点法，6-0尼龙线间断缝合），吻合结束前肝素水冲洗，并注入异搏定。9.检查见动静脉吻合口无漏血后开放肾脏血流，约5分钟后见少许澄清淡黄色尿液自输尿管断端流出。 10.上导尿管，注水使膀胱充盈，将双J管置入输尿管断端及膀胱，将受体输尿管与膀胱行乳头状吻合，并行抗返流处理，注意勿扭曲输尿管。11.检查术域未见活动性出血，于肾周及输尿管吻合口周各置血浆管一根。12.再次检查术域，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意清点手术器械无误后，逐层关闭上述切口。 同种异体肾移植术21.供肾情况：左肾，供肾动脉为单支，静脉为单支，大小约10.0×4.5×6.5cm。2.麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野,铺巾，采用 lexander型切口，平脐水平沿腹直肌外缘切开皮肤及皮下组织，至髂前上棘水平横向内侧止于耻骨连合上缘2横指。显露腹外斜肌腱膜，平腹直肌外缘剪开腹直肌前鞘，牵开腹直肌纤维，切断并双重结扎腹壁下动静脉。剪开腹直肌后鞘及腹横筋膜见腹膜，钝性分离腹膜牵向内侧，显出腹膜后血管。3.剪开髂外动脉鞘筋膜，显出髂内外动脉连接区。选用髂外动脉吻合，游离髂外动脉至足够长度。向下游离髂外静脉，近侧至髂内静脉连结处，远侧平腹股沟韧带水平，结扎小分支。从冷冻盒中取出肾，认清动静脉的排列位置和理想的吻合口位置后，将肾放入塑料袋中并加入碎冰。袋下端剪一小口，引出肾静脉。先作肾静脉髂外静脉端侧吻合。髂外静脉用Satinsky钳作血管部分阻断，纵行切开管壁，用6-0尼龙线褥式吻合口两端，然后连续逢合吻合口前后壁。然后游离髂外动脉，用Satinsky钳阻断髂外动脉的远近端，在已游离的髂外动脉前壁纵行切开长约3cm, 将供肾动脉与髂外动脉端侧吻合。4.血管吻合完毕，用哈巴狗阻断吻合口远端肾动静脉，去除原先血管阻断钳，观察吻合口无漏血。开放全部阻断钳，肾供血良好，肾实质即变成粉红色，触之有搏动感，并立即见尿流出。5.输尿管植入：往输尿管腔内插入双J支架管，剪去多余的输尿管并剪开0.3CM成斜面，经尿道插入16F双腔气囊尿管，向膀胱内注入生理盐水200毫升。于切口下方游离腹膜，显露膀胱前壁。用两把皮钳钳住膀胱壁，向头侧牵引以帮助显露，用小血管钳钝性分离膀胱前壁肌层，见兰色的膀胱黏膜突起，用尖刀刺开分离好的膀胱黏膜，用一4号丝线缝合在内支架管远端，置于膀胱内。以5-0肠线间断缝合输尿管膀胱黏膜，3-0肠线间断缝合浆肌层覆盖吻合口。留置尿管。6.彻底止血，切口内置入思华龙引流管，清点器械纱块无误，逐层缝合切口。根治性膀胱切除术+正位可控盲升结肠膀胱术手术程序： 皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘切口： 下腹部正中切口（绕脐）发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。处理步骤：1.常规消毒铺无菌巾，取上述切口。2.依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙3.向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。4.分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之5.掀起前列腺尖部，向上分离之。6.打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。7.找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。8.分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）9.检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。10.截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。11.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层浆肌层缝合）12.分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。13.用30肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。14.将结肠带去带化处理。15.将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。16.于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，10合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。17.检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。18.腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。19.于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。20.于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。伤口引流： 双侧输尿管支架管各一根尿管一根耻骨后，腹腔内血浆管各一根伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘1号丝线缝合皮肤经过情形： 手术经过顺利手术后诊断： 膀胱多发癌 PCNL术病人情况：右孤立肾结石如图 照影显示多个肾盏积水。术中顺序：1.截石位，逆行插管2.俯卧位，C臂机定位3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM4.穿刺，证明穿刺成功5.置入斑马导丝，扩张6.置入输尿管镜7.观察各孔及通道，碎石8.碎石结束，输尿管放入斑马导丝，置入双J管9.再观察后，放肾造瘘管10.留置尿管。结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。各个盏的结石被碎掉，结石表面有脓苔。体会：1. C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。2. 穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。 尿道肉阜切除术1.麻醉成功，截石位，术区碘伏消毒、铺巾。2.留置F20三腔尿管，向腹部牵引，见尿道6点处约0.6厘米大小的深红色肿物。表面光滑。3.分别在尿道肉阜边缘3，6，9点处以7号丝线缝牵引线。在牵引线外侧以眼科剪刀剪开尿道粘膜，向外侧牵引尿道，暴露尿道肉阜上缘。继续用眼科剪刀将尿道肉阜完整切除。4.彻底止血，清点纱布器械无误后，以40可吸收缝合线对位缝合尿道粘膜。术毕。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.缝合创缘无渗血。尿道外口无偏斜。记录人：wyc耻骨上膀胱切开取石术1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱,1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个记录人:zxcq12 左肾盂切开取石左肾实质切开取石术术前诊断：左肾多发性结石手术名称：左肾盂切开取石左肾实质切开取石术1.硬膜外麻成功后,病人取右侧卧位,常规消毒铺巾2.取左腰部第11肋间切口，长约8cm，依次切开皮肤，浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,肋间外肌,推开肋间内肌,保护并撑开切口,充分显露肾脏.3.打开脂肪囊,于肾下极下方找到输尿管,并用尿管悬吊,沿输尿管向上游离到肾盂.见肾窦内型肾盂.V形切开肾盂,见少量黄色混浊尿液流出.吸净,取石钳于各个肾盏内取出黄豆大小结石7-8个,肾上盏内有一较大结石,取石钳无法取出.于肾上极最薄处切开肾实质,取出一约2.5×3.0×0.8结石.2-0可吸收缝线8字缝合肾实质切口,于肾盂切口内插入尿管,盐水冲洗到无血性液及碎石为止.向下探查,下段输尿管通畅.2-0可吸收缝线间断缝合闭合肾盂切口.5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于肾盂切口旁置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量320ml,术毕病人安返病房.术后诊断:左肾多发性结石,引流物:乳胶管一个记录人:zxcq12 (术者的切口稍向下了一点,手术视野的显露不够充分,做的挺别扭;肾上盏的结石摸的比较清楚,但取石钳试了多次也无法取出,不得不切开肾实质取石) 腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术术前诊断：右肾巨大囊肿手术名称：腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术1.全麻成功后,病人取平卧位，向左侧倾斜30度,常规消毒铺巾2.于脐下做一长约cm切口，切开皮肤，浅筋膜，刺入气腹针，证实在腹腔后，人工气腹置入穿刺器后放入腹腔镜分别于剑突下和腋前线下做1cm和 0.5cm切口，分别置入穿刺器3.将结肠拉向内侧，沿结肠旁沟寻找囊肿术中见右肾有一巨大囊肿，约8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，内充满淡黄色澄清液体打开后腹膜，充分游离囊肿后，切开囊壁，吸净囊内容物检查囊肿未与肾盂相通将大部分囊壁切除5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,排出腹腔内气体，出穿刺器缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量180ml,术毕标本送病理，病人安返病房.术后诊断:右肾巨大囊肿,引流物:无记录人:zxcq12 病理：单纯性囊肿，符合右肾囊肿 膀胱癌根治+回肠代膀胱术术前诊断：膀胱癌术前病理:移行上皮癌2级手术名称：膀胱癌根治+回肠代膀胱术1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾2.取耻骨联合上正中切口长约5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0 cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术4.距离膀胱4 cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋.5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600 ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房.术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管记录人:zxcq12 术后病理：膀胱移行上皮癌3级,癌组织侵犯膀胱壁深肌层输尿管移行上皮癌2级,输尿管平滑肌内见癌组织侵润. 耻骨上膀胱切开取石术1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾2.取耻骨上正中切口长约5CM,切开皮肤,浅筋膜,白线,腹膜外脂肪,向上推开腹膜返折,充分显露膀胱壁.3.于膀胱壁切开一长约2CM切口,膀胱内见蚕豆大小的结石三个,灰黄色,表面光滑,完整.于膀胱颈部见尿管气囊,膀胱内壁未见肿物.4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱.5.严格止血,冲洗创面,清点器械纱布无误后,于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血少量,未输血,尿量50ml,术毕病人安返病房.术后诊断:膀胱结石,引流物:乳胶管一个记录人:zxcq12睾丸切除术术前诊断：异位睾丸发育不良手术名称：睾丸切除术手术步骤:1.硬膜外麻成功后,病人取仰卧位,常规消毒铺巾.2.阴囊根部切口,切开皮肤,肉膜,游离出精索.3.切开精索鞘膜,分别结扎精索血管和输精管.血管应贯穿缝扎,以免滑脱出血.4.提起精索,沿壁层鞘膜表面钝性游离,至阴囊底部. 注意结扎出血点.然后钳夹,切断并结扎睾丸与阴囊底部的联系.4.阴囊置一橡皮片引流,逐层缝合切口.注意事项:睾丸恶性肿瘤,切口应超过外环以上,先结扎精索血管,再游离睾丸,以减少肿瘤扩散的机会.拆线后,应行放射治疗.术后诊断:异位睾丸发育不良,引流物:橡皮片一条.记录人:jason. 病理：异位睾丸组织未见恶性细胞 精索静脉曲张高位结扎术术前诊断：精索静脉曲张手术名称：精索静脉曲张高位结扎术在进行手术前,应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的,特别是右侧,并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍,则不能单纯结扎精索内静脉,而应行曲张静脉切除.精索静脉于阴囊内呈丛状,在腹股沟管内逐渐汇合,至内环处合成2-3支精索内静脉,入内环至腹膜后,便成1-2支.故精索内静脉结扎术,常在腹股沟管内,或腹膜后进行.手术步骤:1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切,起自内环,长约4厘米.逐层切开,显露精索,于内环处游离出曲张的静脉.切除一段,分别结扎.再将断端结扎在一起,埋于腹内斜肌,腹横肌游离缘的深面,以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后,逐层缝合切口.2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切,切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开,在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉,经常只有1-2支,将其游离,并切断,结扎,然后逐层缝合切口.注意事项:腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是,先找出有搏动的精索动脉,和较硬的输精管,余下的血管均为精索内静脉,可一并结扎.不要首先挤捏精索,否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认,而误扎动脉.术后诊断:精索静脉曲张记录人:jason. 腹腔镜精索静脉结扎术Date of op: 2003-1-9Pre-op Dx: Left varicocele of the spermatic cordPost-op Dx: Same as aboveTitle of op: Laparoscopic ligation of the internal spermatic veinsSurgeons: Li xinde Wu haiyangAnesthesia: Endotracheal general anesthesiaAnesthesiologists: Hang jindi Yan chenyanPathologic findings: 左侧精索内静脉可见扩张明显，并有两根血管。左侧精索内静脉宽约3mm、2mm。Procedure in detail: 麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺巾。于脐下横行切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于脐与耻骨连线中点处及左麦氏点分别穿刺置10mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。切开左侧腹膜，于腹膜后内环处可见精索内动、静脉和输精管并行。于内环上方找到左侧精索内静脉（两根），并仔细分离出来，将静脉用钛夹夹闭后离断，残端各留置两个钛夹。创面冲洗、吸净，再次检查未见活动性出血后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中出血约10ml，未输血，患者返PACU 腹腔镜肾上腺切除术（肾上腺肿瘤）Pre-op Dx: Right adrenal tumorPost-op Dx: Same as aboveTitle of op: Laparoscopic resection of right adrenal tumorPathologic findings: 右肾上腺中极内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。Procedure in detail: 麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右髂前上极上方横行切开皮肤约1cm，Veress针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm、5mm 、10mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）切开右侧腹膜及结肠旁沟，将左半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，暴露右肾上腺区域，右肾上腺中部内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细完整分离右侧肾上腺，结扎离断相连血管，将肿瘤连同右肾上腺完整游离。置入器官袋一只，将肿瘤放入袋内，取出体外。创面冲洗，未见明显活动性出血后，喷涂生物蛋白胶，放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中出血约100ml，未输血，安返PACU。 腹腔镜肾盂成形术（离断式）Pre-op Dx: Left ureteropelvic junction obstruction with hydreonephrosisPost-op Dx: Same as aboveTitle of op: Laparoscopic left pyeloplasty Anesthesia: Endotracheal general anesthesiaPathologic findings: 左肾盂明显扩张积水呈囊状，肾皮质较厚，周围粘连不甚明显。肾内未及明显结石。肾盂输尿管连接部狭窄，输尿管走行稍扭曲，PUJ以下输尿管未见明显异常。Procedure in detail: 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。于脐旁偏左横行切开皮肤约1cm，气腹针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左锁骨中线平脐处、左肋缘下分别置入10mm、5mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）切开左侧腹膜及结肠旁沟，将右半结肠牵向下方。切开左肾周筋膜，暴露左肾。游离肾盂、输尿管上段，距PUJ约1cm处斜形切断输尿管，修剪多余的肾盂壁，行离断式肾盂成形术。于肾盂最低位将输尿管与肾盂无张力及扭转下用5-0可吸收线间断缝合。并于肾盂输尿管内置入双J管一根。创面吸净，未见明显活动性出血后，肾周筋膜间断固定数针，几丁糖喷洒创腔，肾周放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中出血约30ml，未输血，标本送检，安返PACU。 腹腔镜肾盂切开取石术Pre-op Dx: Right renal calculus with right hydronephrosisPost-op Dx: Same as aboveTitle of op: Laparoscopic right pyeolithotomy Anesthesia: Endotracheal general anesthesiaPathologic findings: 右肾明显扩张积水，色尚清，为肾内型肾盂，于肾盂出口处可及一大小约3*3.5cm左右铸形结石，黑褐色，形态部规则，表面毛糙。Procedure in detail: 麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右锁骨中线平脐处横行切开皮肤约1cm，Verus针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋前线平髂前上、右肋缘下平锁骨中线处、右肋缘下平腋前线处穿刺置10mm、5mm 、5mmTrocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）切开右侧腹膜及结肠旁沟，将右半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，充分暴露右肾。游离右输尿管上段，并充分暴露肾盂直至肾窦内。置入15号刀片纵向切开肾盂，长约2.5cm，取出结石。冲洗肾盂及各肾盏，未见有结石冲出后，肾盂输尿管内置入双J管一根，5-0可吸收线缝合肾盂切口，因结石较大，于近髂前上棘处穿刺孔切开，取出结石。创面冲洗，吸净，未见明显活动性出血后，肾周放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，安返PACU。 输尿管套篮取石术套篮取石术有一定的危险，手术者必须遵守一定的规则以减少危险。结石宽度必须小于0.5cm；限于下段输尿管的结石；为期不到3个月。套篮应该是：抽拔外鞘使套篮张开；使用时套篮需全部张开。不可：在输尿管内关闭套篮：牵拉套环或套篮。有不同类型的结石套篮。Dormia套篮是最广泛被使用的，而Davis套环导管可能较为安全。Dormia套篮在不熟练者手中是危险的器械，除非有明确适应证，否则不可滥用，如果试用失败，应在同一麻醉下随即进行输尿管切开取石术。使用Dormia套篮时，应调节好锁钮的位置，使外鞘抽拉到尽头时套篮完全张开。施行膀胱镜检查术，并按插输尿管导管的方式将闭合的尿石套篮插入输尿管。将套篮上端插到结石之上至少5cm。将外鞘外拉，打开套篮。不得将套篮芯子向上推进，如以这种方式打开套篮，有可能将套篮芯子的末端戳穿输尿管壁的危险。将套篮完全放开或将套环导尿管的尼龙线下拉直到呈弓形。轻轻外抽这种取石装置，有时可以将结石一起取出，有时尿石会从套篮中脱出落在膀胱底部，需另用Ellik排空器将其吸出。不得在输尿管内闭合套篮，因为这样可将输尿管壁夹在篮丝之间。不得用力拉紧套篮或套环，这能撕脱输尿管下端。套蓝与结石交锁在输尿管内。在此情况下，不得往下拉。应将锁钮从套篮芯子上取下，取出外鞘，作腹部平片，然后将病人送回病房。一般，套篮和结石可在48小时之内落出，如不落出，需行手术取出。套篮戳穿输尿管壁。套篮将被绊住，诊断可借X线检查和静脉肾盂造影来证实。需行手术取出套篮和结石。输尿管脱垂或撕脱。绊在套篮内的结石，很难从输尿管口排出，因为尚未完全游离。当结石进一步进入膀胱时，可脱垂一部分输尿管组织。千万不可再往下拉，这样可增加脱垂的程度。应经膀胱镜放一可弯曲的小剪分离结石和套篮与脱垂的输尿管，或用电刀或输尿管口切开刀。 阴茎癌 阴茎部分切除术 右侧腹股沟淋巴结切取活检术手术步骤和经过：1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。2.见阴茎头被包皮包绕，包皮口狭窄，不能上翻露出阴茎头。于阴茎头右侧可触及直径约1厘米肿物，质地硬。楔形切取阴茎头肿物，送检冰冻病理。4号丝线缝合切取病理处创面。无菌手套包住阴茎头，用7号丝线结扎，以免肿瘤组织污染手术野。3.等待冰冻病理结果时，取右侧腹股沟韧带下纵切口长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，切取右侧腹股沟上群肿大淋巴结两枚。暴露股管，切取右侧肿大之前哨淋巴结一枚。切取淋巴结时以1号丝线分别结扎淋巴输入输出管。防止淋巴瘘。切取之淋巴结送检大病理。彻底止血，清点纱布器械无误后，以1号丝线缝合该切口。外敷无菌敷料。加压包扎。 4.冰冻病理回报为阴茎鳞状细胞癌。决定行阴茎部分切除术。5.助手以手夹持阴茎根部，控制出血，距离阴茎头肿物上缘1厘米处以手术刀横断阴茎，置入F20气囊导尿管。气囊内注入生理盐水15毫升。向下牵引尿道，暴露清楚阴茎海绵体与尿道海绵体解剖层次，保留阴茎海绵体白膜下缘，以手术刀向近侧切除阴茎海绵体1厘米。再距离阴茎头肿物上缘2厘米处从阴茎背侧切开阴茎皮肤，分别以1号丝线结扎切断阴茎背浅静脉，阴茎背深静脉，阴茎背动脉，横断已经在下方游离的阴茎海绵体。同时环切多余之阴茎皮肤。6.以30可吸收线横行间断缝合阴茎海绵体白膜，缝合时穿过阴茎海绵体中隔。助手松开阴茎根部，阴茎海绵体断端无出血。7.以30可吸收线间断将尿道残端边缘缝合到阴茎皮肤，使重建尿道外口外翻。重建之尿道外口无狭窄。再以1号丝线垂直褥式间断缝合阴茎筋膜及皮肤。无菌敷料包扎切口。最后清点纱布器械无误。术毕。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.术中出血约30毫升。切除之部分阴茎及所取三个淋巴结送检大病理。记录人：wycwyc 关于肾移植手术的讨论各个医院的做法及习惯可能略有不通，以下结合kissfire、gxglgg及我院的做法进行讨论：1、对第一次接受肾移植患者来说，右侧髂窝肯定是首选的移植位置。2、切开皮肤、皮下时，可根据患者是否已生育决定是否结扎其精索或卵圆韧带。3、供肾在髂窝内如何摆放，供肾是应该翻转还是倒置，其原则是：使移植后的供肾的输尿管位于患者的腹侧，而不是背侧。4、动脉的吻合：以往认为用髂内动脉吻合，术后对肾脏的血供要好。但是由于髂内动脉的位置较深，操作的时间要较之髂外动脉长。而事实上，采用髂外动脉作吻合，术后彩超检查移植肾的血供情况，与用髂内吻合者并无显著性差异。因此，我院的做法现在是采用髂外动脉。（以往也是采用髂内动脉）5、关于输尿管的吻合：以上的两位医师均置入了双J管。我院以往也采用这种做法，现在的做法是大部分可以不放双J管。只要供肾的输尿管血供良好，术中输尿管膀胱吻合操作正确，术后漏尿应该是可以避免的。右侧肾脏错构瘤剜除术手术步骤和经过：1.麻醉成功后，左侧侧卧位，左侧腋下腰下膝关节加软垫，抬高腰桥。术区碘伏消毒，铺无菌巾，贴皮肤保护膜。2.取右侧十一肋间切口，长约20cm。切开皮肤、皮下、腹外斜肌，腹内斜肌腹横肌，背阔肌，下后锯肌，肋间肌，无胸膜损伤。上自动拉钩。3.前推腹膜，剪开Gerota筋膜，在右侧肾中极外侧见到突出于肾脏包膜，直径约3厘米肿物，包膜完整，表面无肿瘤血管努张。考虑为右侧肾脏良性肿瘤，在肿物边缘肿物包膜外切开肾脏包膜，在肿物包膜外完整剜除肿物。送检冰冻病理。手指捏住肾脏肿物创口，止血。4.冰冻病理结果回报为“良性病变，考虑为血管平滑肌脂肪瘤”，决定保留右侧肾脏。以20肝脏缝合针线八字缝合肾脏创口，将明胶海绵结扎于缝合线内。创口无出血。5.以4号丝线缝合Gerota筋膜，以包埋肾脏肿物创口，防止肾下垂。6.彻底止血，置胶管引流一枚，末端燕尾状，一个侧孔。清点纱布器械无误后，放下腰桥。分层缝合肌层，皮下。皮肤钉皮器钉合皮肤。外敷无菌敷料加压包扎。送检的大体标本：肿物位于右侧肾脏中极外侧，直径约3厘米。肿物包膜完整。手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。2.术中出血约100毫升，未输血。3.术后双肺听诊，呼吸音无减弱。记录人：wycwyc 包皮环切术手术步骤和经过：1.平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。2.阴茎根部用利多卡因神经根阻滞，笔者的经验是阴茎根周围的皮下打一圈 麻醉剂。3.背侧纵向切开包皮，在理冠状沟0.5-1.0cm处，上一把血管钳。4.腹侧包皮同样处理，如果没有把握，可再稍微多留0.2cm的皮肤，前年上海仁济的医生切多了系带，术后患者诉ed，被告了，赔了8万！。5将血管钳提起，包皮尽量展开，沿包皮内板显示之弧线环形切除内外板，也可以分别将内外板切除，老外报道可以减少出血和术后的水肿，我试过，手术蛮清爽的6仔细止血，包皮环切其实没花头，但要是你止血不彻底，术后你会很头疼的。7 内外板间断缝合，线越细越好，笔者喜欢先将系带处吊两针，然后依次在12点、3点、9点各吊一针，然后依次在四个区域缝合，术后不会出现内外板对合不良的情况。8包扎，这是很重要的一步，科里的老主任喜欢先包一圈凡士林纱布，认为第一次换药时可以减少疼痛，其实凡士林纱布干燥后与皮肤粘贴很紧，笔者建议直接用纱布包扎好，嘱咐患者第二天必须来换药，患者疼痛较轻。挛缩膀胱扩大术手术日期:手术前诊断: 结核性膀胱挛缩手术后诊断: 结核性膀胱挛缩手术名称: 回肠膀胱成形术。手术 者: 麻 醉: 全麻 麻 醉 者:手术经过:麻醉成功后平卧位，臀部垫高，留置肛管及尿管。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤。铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入，长约20厘米，切开腹白线，用自动拉钩牵开切口。逐步游离膀胱两侧壁至盆底，分开膀胱颈部与盆壁的间隙，将膀胱与腹膜略做分离。于中间矢状面切开膀胱，前壁切开至膀胱颈部，后壁切开至三角区，将膀胱切开成两半。探查见膀胱容量明显变小，膀胱内未见结核病变，左输尿管口呈洞穴状，右管口未见。左侧插入7号输尿管支架管，用可吸收线固定导管，将其放入橡皮手套内，暂时引流肾盂内尿液。沿左管口环形电切开粘膜至肌层，沿导管向上游离。在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合。在膀胱内左管口右侧约2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处。将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出，输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合，输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管，台上重新插入F18尿管，气囊注水6ml。切开腹膜，检查回盲部和升结肠及系膜无异常，距回盲部15厘米的回肠处起，向近端检查25厘米回肠段血供良好，两端上2把肠钳，用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。分离切开部分肠系膜，在2把肠钳之间切断回肠。在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端，恢复肠道的连续性，检查吻合口无狭窄。再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段，在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。在一侧对折后形成“U”形状，用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘，中间间断用3-0可吸收线缝合加强。再将U”形回肠片对折约5cm，用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘，形成似杯状囊袋。将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合，从后壁开始分别向两侧连续缝合，缝合数针后间断缝合一针加固。利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定，继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。关闭肠系膜间隙，缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外，扩大膀胱注水检查未见明显渗漏。冲洗手术区，在盆腔放一乳胶管引流，由左侧切口旁引出。检查手术区内无出血，清点器械、纱布无误。逐层缝合切口。术中麻醉满意，过程顺利。术中出血约200毫升，未输血。手术历时5小时50分。患者清醒后安返病房记录： 腹腔镜左肾上腺切除术手中所见: 左肾上腺有一大小约4*5cm的实性包块,质软,红褐色,与周围组织粘连不明显.手术过程:1 麻妥后右侧卧位,腰