发变组保护屏直流电源失电事故原因分析与处理报告.doc

事故原因分析与处理报告部 门安全保卫处填 报 时 间2007 年 4 月 9 日报告正文：1、事件（或故障设备）名称：#2 发变组保护屏直流电源失电2、事件（或设备故障）过程：2007 年 4 月 9 日上午，在 “#2 机电子设备间电气保护屏安装防护罩（工作票编号 JD02-0704-004） ”作业过程中工作负责人卢贺成发现发变组保护 C 柜屏顶直流小母线存在重大设备安全隐患：有一接线端子放在第二、三根直流小母线（-KM1、+KM2）之间，金属连接部分若有松动，极可能搭在直流小母线（-KM1、+KM2）上。由汪建忠监护，卢贺成戴绝缘手套迅速拿掉直流小母线（-KM1、+KM2）之间的接线端子，由于端子滑动，09：44 发生了直流母线短路，导致#2 发变组保护屏直流电源失电，#2 发变组保护退出运行。清除端子后，09：55，#2 发变组保护屏直流电源恢复。事件原因分析：清除直流小母线（-KM1、+KM2）之间的接线端子过程中，端子滑动导致直流小母线（-KM1、+KM2）之间短路是此次事件的直接原因。事件处理措施与处理结果：事件发生后，发电市场部副部长曹阳、当值值长张国防、电气副主任工程师姬林平、安全保卫处安全管理人员与工作班成员迅速查找掉电的电源空气开关，恢复送电。暴露问题：1、1、安全措施不到位，未将接线端子用薄绝缘材料与-KM1 或+KM2 隔离，或者采取措施将其中一路直流电源停电，再进行作业。2、2、安全意识淡薄，事故预想不充分，未能考虑到作业有可能导致两路直流电源同时停电。3、草率作业，重要作业未安排经验丰富的人员进行监护。防范措施：1、 重要作业应由工作票签发人指定专责监护人，并对其是否合适负责。2、 考虑到运行中的设备可能还有部分未发现的基建期设备安全隐患，并验证其它重要电气二次设备在直流停送电源时的安全稳定运行可靠程度，安排合适的机会分部检验励磁、综合保护、同期装置等设备电源可靠情况；安排合适的机会检验线路保护、远动等设备电源可靠情况；安排合适的时间全面普查基建期仍有可能遗留的不易发现的设备安全隐患。3、 充分做好事故预想，涉及到可能使主设备保护退出运行的工作，工作票许可前技术支持部专业负责人、值长应向各自部门主管和公司分管领导汇报。4、 进一步细致做好工作票中“危险点分析及应对措施”一栏的填写，对可能发生的异常情况心中有数，做到遇事不慌不乱。5、 技术支持部和发电市场部分别从检修、运行角度总结此次事件的经验和不足，展开学习和讨论，共同做好机组运行维护工作。6、 电气二次回路作业严格遵守国家电力调度通信中心电力系统继电保护规定汇编最新版本和其它行业标准、规范及华中电网公司、河南省电力公司的各项规章制度，确保电网、机组和厂用电安全。结论： 1、事件发生后，相关人员各尽其责，事件处理适当。2、 发变组保护屏顶直流电源是发变组保护、发电机出口开关、主变高压侧开关控制和保护的电源，非常重要。工作班成员检查细致，及时发现了设备隐患。3、3、工作票“危险点分析及应对措施”一栏中已填写“容易造成屏顶小母线短路”危险点，但应对措施中未明确写明一旦发生屏顶小母线短路如何快速处理，作业人员和运行人员沟通不充分，事故预想不充分。本次#2 发变组保护屏直流电源失电后恢复时间仍有进一步缩短的可能。4、4、依据我司安全生产管理规定 ，结合事件处理情况，参照相关制度，此事件定性为异常。处罚： 依据“四不放过”原则，以查清事故原因、避免同类事故再次发生、保证正常生产为目的，根据公司安全生产奖惩实施细则相关条款，结合事件处理情况，建议考核如下：技术支持部处罚责任人绩效 5 分。请技术支持部对责任人进行月度考核，并将处罚结果于 2007 年 4 月 30 日前送安全保卫处备案。