执业（助理）医师资格证书遗失补办申请表.doc

医师资格证书（新人）遗失补办申请表姓 名性别出生日期民族毕业院校学历身份证号码工作单位6 个月内大一 寸免冠正面彩 色登记相 （粘贴）通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：1、临床 2、口腔 3、公共卫生 4、中医 医师级别：1、执业医师 2、执业助理医师 原医师资格证书编码：遗失原因：申请人手写签名： 年 月 日以上内容由申请人本人亲笔如实填写以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名：年 月 日县（区）级卫生行政部门审核 意见：年 月 日地级以上市卫生行政部门 审核意见：年 月 日注：1、请在选择项后的“”中打；2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；医师资格证书（新人）遗失补办申请材料目录一、 医师资格证书（新人）遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原医师资格考试报名暨授予医师资格申请表复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注：1、提交材料请按 A4 纸规格、并按上述目录排好顺序。2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。医师资格考试报名暨授予医师资格申请表遗失补办申请表姓 名性别出生日期民族毕业院校学历身份证号码工作单位6 个月内大一 寸免冠正面彩 色登记相 （粘贴）通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：1、临床 2、口腔 3、公共卫生 4、中医 医师级别：1、执业医师 2、执业助理医师 原医师资格证书编码：遗失原因：申请人手写签名： 年 月 日以上内容由申请人本人亲笔如实填写以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名：年 月 日县（区）级卫生行政部门审核 意见：年 月 日地级以上市卫生行政部门 审核意见：年 月 日注：1、请在选择项后的“”中打；2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；医师资格考试报名暨授予医师资格申请表遗失补办申请材料目录一、 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原医师资格证复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注：1、提交材料请按 A4 纸规格、并按上述目录排好顺序。2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。医师资格考试合格考生信息修改审核表医师资格考试合格考生信息修改审核表姓姓 名名性性 别别男 女出生日期出生日期年月日毕业毕业学校学校专专 业业专业学学 历历身份身份证证号号准考准考证证号号医医师资师资格格证书编码证书编码取得医取得医师资师资格格证书时间证书时间年月日（近 6 月免冠 2 吋彩色证件照）以上以上为为修改前医修改前医师资师资格信息！格信息！申申请请修改内容修改内容姓名 性别 出生日期 身份证号毕业学校 专业 学历 证书编码修改修改为为修改原因修改原因医师相关信息发生变化 录（导）入医师资格信息时发生错误 修改原因修改原因具体具体说说明明考考试报试报名所在考点的名所在考点的卫卫生、中医生、中医药药行政管行政管理部理部门审门审核意核意见见： ：经审核，符合规定，同意同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字： 日期： 省省级卫级卫生、中医生、中医药药行政管理部行政管理部门审门审核意核意见见： ：经审核，符合规定，同意同意修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字： 日期： 注：注：1.“”内不能为空， “是”打“”， “非”打“×”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。附件附件 1： ： 医医师资师资格考格考试试合格考生信息修改需提供材料清合格考生信息修改需提供材料清单单序号材料名称备注1医师资格考试合格考生信息修改审核表3 份考点卫生行政管理部门留存一份2申请人身份证复印件 3 份验原件收复印件3申请人近期一寸免冠正面半身照片 4张（浅色背景）提供的照片须一致，3 张贴修改审核表4个人申请书及单位盖章加意见5市卫生行政部门意见6医师资格证书原件及复印件 3 份7要求更改信息的相关证明材料原件及复印件 3 份1、 修改医师姓名、性别和身份证号的，需提交户籍所在地县级以上公安部门出具的证明材料。2、 修改毕业学校、学历、专业的，需提交毕业证书等相关证明材料。8医师资格考试报名暨授予医师资格申请表复印件 3 份医师资格考试合格考生信息修改汇总表医师资格考试合格考生信息修改汇总表考点名称： 考点（盖章）：序号考试年度准考证号姓名身份证号申请修改信息项修改前修改后备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10