《洛阳市城乡居民基本医疗保险.doc

1洛阳市城乡居民基本医疗保险洛阳市城乡居民基本医疗保险 实施办法（试行）实施办法（试行）第一章 总则第一条 为建立城乡统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见(豫政办2016173 号)和河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知（豫政办2016194 号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条 建立城乡居民医保制度的原则：（一）筹资标准和保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应；（二）个人缴费和政府补贴相结合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。第三条 市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，参与医疗保险政策的制定；公安部门负责参保人员户籍认定；民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优2抚对象身份认定及协助参保工作；残联部门负责残疾人员的身份认定；发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。各级社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。第四条 按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，我市城乡居民医保实行市级统筹。统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平、经办规程和信息系统。分县运行即以市本级（含城市各区，下同）、各县（市）为单位分别负责城乡居民医保相关工作。风险调剂即在全市建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县（市）城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的 10%，用于市本级、各县（市）之间的基金风险调剂。第二章 覆盖范围第五条 统一覆盖范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民医保。包括下列人员：（一）农村居民；（二）城镇非从业居民；3（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称“大中专学生”）； （四）国家、省以及我市规定的其他人员。第三章 资金筹集第六条 统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。城乡居民医保的个人缴费标准和财政补贴标准每年按照省人力资源社会保障部门、财政部门公布的最低标准，结合我市实际具体确定。第七条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。第八条 城乡居民原则上以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。第九条 最低生活保障对象、特困供养人员、重度（一、二级）残疾人、低收入家庭六十周岁(含六十周岁)以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。第十条 城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的 8 月 1 日至 12 月 20 日，次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。4第十一条 城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。大学生的保险年度按学年享受待遇，即参保缴费当年的 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日。第四章 保障待遇第十二条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇，下同）。第十三条 普通门诊医疗待遇。建立普通门诊家庭账户与统筹相结合的制度。参保大学生继续实行门诊统筹，现有的大学生门诊统筹政策保持不变。其他参保居民建立家庭账户，用于参保居民门诊就诊支出。每年按照个人缴费标准 60%的比例划入家庭账户。家庭账户资金仅限在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用。家庭账户资金可在参保的家庭成员之间调剂使用，以后待条件具备时将家庭账户逐步过渡到全面门诊统筹。对实行药品零差率销售的基层医疗机构，现有的一般诊疗费政策保持不变。第十四条 门诊慢性病医疗待遇。按照我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于 80%，实行定点治疗、限额管理。原则上应选择5定点医疗机构作为门诊慢性病的治疗管理机构。具体办法另行制定。第十五条 重特大疾病医疗待遇。我市按照河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知（豫人社医疗201615 号）执行。为保持我市学生儿童重特大疾病政策的连续性，河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知（豫人社医疗201615 号）中有关 14 周岁（含 14周岁）以下儿童的限定年龄，我市扩大范围至 18 周岁（含 18周岁）以下的未成年人及各类在校学生(含大中专学生），纳入的病种及治疗方法与省人力资源社会保障部门政策保持一致。第十六条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，基本医疗保险年度最高支付限额为 20 万元。 2017 年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：类别类别医院范医院范围围起付起付标标准准（元）（元）报销报销比例比例乡级乡镇卫生院（社区医疗机构）10090%县级二级或相当规模以下（含二级）医院400400-1500 元 63% 1500 元以上 83%6二级或相当规模以下（含二级）医院600600-3000 元 55%3000 元以上 75%市级三级医院（含我市辖区内省三级医院）900900-4000 元 53%4000 元以上 72%二级或相当规模以下（含二级）医院600600-4000 元 53%4000 元以上 72% 省级 三级医院15001500-7000 元 50%7000 元以上 68%省外15001500-7000 元 50%7000 元以上 68%14 周岁以下（含 14 周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，起付标准减半；30 日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分；参保居民在县级及以上中医院住院治疗的，在同级医院起付标准基础上降低 100 元。第十七条 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准为：顺产 600元，难产 800 元，剖宫产 1600 元。第十八条 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到社保经办机构办理7参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。第十九条 开展城乡居民大病保险和困难群众大病补充保险。参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。我市按照河南省具体实施办法执行。第五章 保障范围第二十条 统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（简称“三个目录”），参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付。第二十一条 参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，重新参保缴费的，自下年度 1 月 1 日（大学生自参保缴费当年的 9 月 1 日）起，方可享受城乡居民医保待遇。第二十二条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。8医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。第六章 医疗服务管理第二十三条 统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。明确定点医疗机构评估规则和管理办法，建立健全考核评价机制和动态退出机制。市本级及各县（市）社保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。第二十四条 全面开展异地就医即时结算。按照省级医保经办机构统一确定的异地就医即时结算定点医疗机构和业务经办流程，及时上解即时结算预付资金，做好异地就医即时结算工作。第二十五条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付,再由社保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地社保经办机构按规定报销。建立定点医疗机构服务质量保证金制度。社保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时，预留 5%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。具体办法另行制定。9第二十六条 积极推进付费方式改革。要按照国家和我省规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。第二十七条 积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级及以上医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；除急诊外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应医疗机构级别报销比例降低 20 个百分点。转诊转院管理按照省人力资源保障部门制定的办法执行。推进城乡居民健康签约服务，将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理，将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围，引导城乡居民基层首诊，促进双向转诊。第二十八条 探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。第二十九条 跨年度住院的参保居民，应在当年 12 月31 日结清医疗费用。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。第七章 基金管理10第三十条 统一基金管理。城乡居民医保基金执行社会保险基金财务制度、 社会保险会计制度、基金预决算管理制度等国家、省、市相关规定。第三十一条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。第三十二条 社保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户，财政部门要设立财政专户，城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。第三十三条 城乡居民医保基金按照国家、省、市相关文件规定的社保基金优惠利率计息。第三十四条 城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出和住院统筹基金支出。门诊基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用、门诊统筹等费用，住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用等。第三十五条 原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立家庭帐户的居民，其家庭账户余额可以继续使用。第三十六条 强化基金管理，加强监督检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管11理情况实施监督。第八章 信息系统第三十七条 根据全市城乡居民医保信息系统建设的要求，做好系统维护，实现市县社保经办机构之间，社保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网和高效运行。第三十八条 各级社保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。第三十九条 建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。第四十条 人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡参保缴费、就医结算。第四十一条 各级人民政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。第九章 附则第四十二条 本办法自 2017 年 1 月 1 日起施行，原洛阳市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的所有规定同时废止。