乐从镇九钢仓库“7&amp#183;7”物体打击事故调查报告.docx

1佛山市粤丰诚铝业有限公司佛山市粤丰诚铝业有限公司“1·15”“1·15”起重伤害事故调查报告起重伤害事故调查报告2019 年 1 月 15 日 11 时 53 分左右，位于佛山市顺德区乐从镇广东乐从钢铁世界不锈钢 A 区北四路 06 号佛山市粤丰诚铝业有限公司 06 仓库内发生一起起重伤害事故，造成1 人死亡，直接经济损失 110 万元。事故发生后，顺德区委、区政府和乐从镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作。同时根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）有关规定，成立了由顺德区安委办副主任林贵有任组长，由机构改革前的区安全生产监督管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、区市场监督管理局、乐从镇政府派员组成的事故调查组，邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料和调查取证，基本查明事故发生的经过、原因，认定事2故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：1、事故单位概况和相关人员情况（一）佛山市粤丰诚铝业有限公司（以下简称“粤丰诚公司”），住所：广东省佛山市顺德区乐从镇广东乐从钢铁世界不锈钢 A 区北三路 01、03、05、07、09、11 号，北四路02、04、06、08、10、12 号，营业执照统一社会信用代码：914406065900672476，法定代表人：陈敏珊，经营范围：销售：铝板，不锈钢材料，金属材料及制品；国内贸易（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）。（二）佛山市粤丰诚铝业有限公司相关人员情况1.陈敏珊，粤丰诚公司的法定代表人及主要负责人。女，42 岁，身份证号码：440603197711013429，住址：广东省佛山市禅城区澜石塘头星岗村十巷 4 号。2.翁福根，粤丰诚公司的起重机司机。男，54 岁，身份证号码：440721196508125330，住址：广东省江门市新会区三江镇良德冲第三村 16 号。3.死者杨显梅，女，汉族，39 岁，身份证号码：452501198006225127，住址：广西兴业县蒲塘镇西寨村北降一队 12-1 号，是粤丰诚公司的吊装工，2018 年 4 月入职，未3签订劳动合同。粤丰诚公司为杨显梅购买了团体意外伤害保险。根据乐从医院居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是：重物砸压胸部致死。2、事故发生经过和救援处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 1 月 15 日 11 时 53 分，起重机司机翁福根和吊装工杨显梅协作吊运一批铝卷。在一铝卷吊装到位后，杨显梅把辅助吊具脱离铝卷，接着翁福根操作起重机械起升辅助吊具。在辅助吊具起升过程中，翁福根转身，视线离开辅助吊具，导致辅助吊起升过程中不慎钩到铝卷堆垛二层的一铝卷底部（离地约 1 米高），将该铝卷抬升约 60 厘米后，铝卷脱钩坠落，砸中正在下方作业的杨显梅。（二）应急救援情况（二）应急救援情况现场人员发现杨显梅受伤后立即拨打 120 急救电话和110 报警电话。120 救援人员赶到现场后，把杨显梅送往医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。接报后，公安、安监、市监等部门迅速赶往现场并开展事故处理工作。（三）事故善后处置情况（三）事故善后处置情况乐从镇委、镇政府立即成立以麦俊棉副镇长为组长的善后处置小组。在善后处置小组协调下，粤丰诚公司与死者家4属于 2019 年 1 月 19 日达成了赔偿协议。死者遗体于 2019年 1 月 20 日在佛山市顺德区殡仪馆火化，各项协议内容均履行完毕。3、事故调查具体情况（1（粤丰诚公司：未建立安全生产规章制度和操作规程；未对翁福根、杨显梅等从业人员进行安全生产教育和培训；未开展事故隐患排查与治理工作；在进行吊装危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理；作业场所内无设置安全警示标志。（二）致害物为一卷铝卷，型号：1060#纯铝板，重量：1230公斤，规格：厚度 0.3 毫米*宽度 1000 毫米，事故发生前被堆垛在离地面 1 米高的位置。（三）事故起重机械情况。1.设备名称:电动单梁起重机，型号规格:LDA5-10.75A3D+Y，制造单位：广东永通起重机械实业有限公司，产品编号：16031552，额定起重量：5t，操控方式：线控、遥控，设备代码:41704406002017090061，使用登记证编号:起 17粤 EC926 (17)。2.经查，事故起重机械于 2018 年 07 月 20 日经广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验检测，检验结论为合格，有效期届满日期是 2020 年 6 月。53.经事故技术组现场检查，未发现事故起重机械存在异常情况。（1）起重机急停开关、失压保护装置、起升限位装置、大车限位装置均有设置且有效动作，遥控器操控起重机运行正常；（2）按键动作灵敏可靠，回位正常；（3）控制箱内电器元件排列整齐，人工模拟起升机构及小车运行机构控制接触器的吸合和释放动作，动作畅顺没有出现卡阻现象。四、事故原因及性质（一）（一）直接原因直接原因1.翁福根安全意识淡薄，其操作起重机械，辅助吊具起升过程中，视线离开辅助吊具，导致起升中的辅助吊具钩住堆垛上的铝卷。铝卷脱钩后坠落，砸中下方的杨显梅。2.杨显梅安全意识淡薄，忽视起重机械运动部分（辅助吊具）及周边范围的危险性，在起升中的辅助吊具下方作业、停留。（二）间接原因（二）间接原因粤丰诚公司未履行企业安全生产主体责任，及安全生产管理人员的安全管理工作落实不到位；未建立安全生产规章制度和操作规程；对从业人员在起重机械操作和安全吊装作业方面的安全教育和培训不到位，未能保证作业人员在具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行作业；在进行吊装危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保作业安6全；未开展有效事故隐患排查与治理工作，及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质经调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：（一）免予追究事故责任（一）免予追究事故责任杨显梅，安全意识淡薄，忽视起重机械运动部分及周边范围的危险性，站在起升中的辅助吊具下方，对事故发生负有责任。鉴于杨显梅已在事故中死亡，建议免予追究其事故责任。（二）追究事故责任（二）追究事故责任1.粤丰诚公司，没有严格履行企业安全生产主体责任，作业现场安全生产管理落实不到位；未建立安全生产规章制度和安全操作规程；未对从业人员进行安全教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识和操作规范；在进行吊装危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保作业安全；7未开展事故隐患排查与治理工作，及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反中华人民共和国安全生产法的有关规定，粤丰诚公司对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其行政处罚。2.陈敏珊，未依法履行粤丰诚公司主要负责人安全生产职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反中华人民共和国安全生产法有关规定，陈敏珊对事故发生负有责任。根据中华人民共和国安全生产法的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其行政处罚。3.翁福根，安全意识淡薄，操作起重机械时注意力不集中，导致事故的发生，对事故发生负有责任。上述行为违反中华人民共和国安全生产法有关规定，建议由粤丰诚公司依照有关规章制度给予处理。七、事故防范和整改措施（一）粤丰诚公司应认真吸取事故教训，严格按照法律、法规及有关政策性文件的要求，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面落实生产经营单位安全生产主体责任。一是制定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事8故应急救援预案，落实安全防护措施，及时制止违章、违规作业行为，确保安全生产。二是强化从业人员的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识和安全操作技能水平；杜绝违章、违规作业。三是强化企业对存在的危险源和危险有害因素进行全面辨识，认真排查事故隐患，切实消除事故隐患，防范类似事故发生。四是主要负责人要依法确实履职，保证公司各项规章制度、操作规程落实，及时排查和消除事故隐患。（二）乐从镇政府应将本次事故情况向乐从镇安委会各成员单位、乐从镇各村（居）委会通报，吸取事故教训。各成员单位、各村（居）委会按照各自职能加强对辖区相关行业领域的监督检查工作，督促各生产经营单位落实员工上岗前安全教育及培训和开展事故隐患排查及治理。相关职能部门迅速组织对使用起重机械的相关行业进行起重机械专项治理工作，查处违法行为。开展起重机械作业安全生产宣传和培训工作，提高从业人员安全生产意识。佛山市粤丰诚铝业有限公司“1·15”起重伤害事故调查组 2019 年 5 月 5 日