新生儿高胆红素血症.doc

新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症【概述】新生儿高胆红素血症又称新生儿黄疸。生后1周内黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%。有生理性和病理性黄疸之分，区分目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。【病史采集】1黄疸出现时间及特点：出现时间生后7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。发展速度快或面色苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。2询问神经系统(胆红素脑病)表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。3二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。4易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足(开奶延迟、体重明显下降)、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。5家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史，母亲肝炎史。有否长期黄疸患者。6妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。7喂养及环境史：母乳还是配方奶。有否接触过樟脑丸、Vit K3、K4等易致溶血的物质。【体格检查】1可根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素水平：表 1-1 皮肤黄疸估计血清胆红素对应表黄 疸 部 位血清胆红素 umol/L(±50)头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手、脚心2502肝脾：注意大小和质地。3有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。4注意神经系统(胆红素脑病)体征：肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原始反射减弱。【辅助检查】1、急查血胆红素水平：血清总胆红素(TB)、结合或直接胆红素(DB)。2、常规检查：(1)血常规、肝功能和 TORCH 筛查。(2)备选检查：疑诊新生儿溶血症，做新生儿溶血病筛查；疑诊败血症，测外周血 I/T，PCT(降钙素原)，CRP(C-反应蛋白)和血培养，必要时，尿培养和脑脊液检查；疑诊肝胆道病变，肝胆道超声，必要时，MRCP 检查；疑诊 G-6-PD 缺陷症，测 G-6-PD 活性和基因；疑诊胆红素脑病,行听觉诱发电位(BAEP)，颅脑 CT 或 MRI 检查。【治疗原则】治疗要求：尽快降低血清胆红素水平，积极防治胆红素脑病；胆道阻塞应在 2-3 月内有效诊疗，积极控制胆汁淤积性肝炎，防止胆汁淤积性肝硬化、肝功能衰竭等。1光照疗法: 以波长 425-475nm(蓝色)、或 510-530nm(绿色) 甚至日光均可。可选用光疗箱、光疗灯、光疗毛毯等设备进行。主要用眼罩以防视网膜损伤，穿尿布以防尿液损伤设备电路。光疗指征: 早产儿出现黄疸, 足月儿 TB>12.9mg/dL,新生儿溶血病黄疸出现。副作用包括发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏和青铜症。2药物疗法:(1)补液、纠酸。(2)白蛋白或血浆：白蛋白 1g/kg.次或血浆 25ml/次可增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生。换血前 24h 使用可增加胆红素的换出。(3)静脉免疫球蛋白(IVIG):用于新生儿溶血症，0.6-1.0 g/kg。(4)减少肠肝循环：肠道微生态制剂，思密达以及茵栀黄等中药。3换血疗法：严重高胆红素血症的抢救治疗措施。换血指征：产前已诊断溶血症,出生时已黄疸,Hb342mol/L(20mg/dl)；已有核黄疸早期表现；早产儿,放宽指征。血源可用同型血、或 O 型红细胞+AB 型血浆，换血量为 2 倍血(2×85ml)可换出 85%致敏红细胞,60%胆红素及抗体，采用经静脉、或动静脉双管同步换血。4纠正不利因素：应早开奶；通便，尤其应促进胎便排出。尽快纠正缺氧和脱水。积极控制感染。【病情观察及随访要点】1、黄疸演变：皮肤黄疸累及范围、深浅变化、对光疗者应观察眼眶罩和尿布遮盖处皮肤。根据情况动态检测血清胆红素水平，如微量血胆红素。2、警惕胆红素脑病。对确诊或疑诊胆红素脑病患儿及严重黄疸之早产儿，出院后定期随访：1 月内(早产儿以纠正日龄为准)，随访新生儿神经行为评分(NBNA)；日龄满 50 天后，随访发育商(DQ)；日龄 42 天后，复查听力筛查，未通过者，建议做 BAEP 检查；1 月龄，完善颅脑 MRI 检查，必要时，1-2 月复查；若 DQ 或影像学提示脑损伤较重，尽早到康复中心开始康复训练。3、如为感染性黄疸：注意肝脾大小和肝功能检查随访，新生儿败血症的非特异性检查的动态检测。4、阻塞性黄疸：大小便颜色、肝脾大小、DB/TB 比值变化、尿二胆变化、有无眼结膜干燥斑及出血趋向。随访肝胆超声或 MRI。