新生儿呼吸窘迫综合征.doc

新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征【NRDS 诊断标准】(一).具有发病的高危因素：母孕期患有糖尿病、胆汁淤积、宫内感染、早产、胎膜早破超过 24 小时、宫内窘迫、剖宫产、产时窒息等。(二).具有 NRDS 临床症状及体征症状：生后 6 小时内发生进行性加重的呼吸急促(>60/分)。体征：(1)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟；(2)、严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛；(3)、听诊可闻及双肺呼吸音减低。(三)具有典型的胸部 X 线检查特征胸片特征性改变是判断 NRDS 严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必须条件之一。NRDS 胸片特征性改变包括：级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变。级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚。级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊。级：全肺透光度严重降低，呈“白肺”样改变。(四)、辅助检查1、如果可能，应在生后 1 小时内抽取胃液做泡沫震荡实验。2、在使用肺表面活性物质(PS)治疗前及治疗后检测血气分析3、尽快完成胸片检查，并在使用 PS 后 6-12 小时进行复查，必要时增加复查次数。4、严重病例应当完善心脏彩超检查，以明确有无肺动脉高压及动脉导管未必。5、积极完善血糖、乳酸、电解质、肝肾功等检测，了解患儿机体内环境状态。【NRDS 治疗】(一)、PS 的应用1、胎龄28 周50% ，应给与第二或第三剂表面活性物质。4、对需从 CPAP 改为机械通气治疗的 RDS 患儿，应给与第二剂 PS。5、在有可能的条件下，给药后立即(或早期)拔除气管插管改为 CPAP，能缩短机械通气时间，从而有利于患儿稳定。PS：剂量 100200mg/kg，肺灌洗液中提取的天然制剂较好，生后 24h (1224h 内)应用，由气管内给药可维持 815 小时， (24 次)。612h 重复，最多应用 4 次，除 800g 以下，一般给药 12 次即可。滴入或气雾法。制剂：天然；半合成；人工合成。固尔苏，意大利生产，通用名：猪肺表面活性物质 poractantalfa，别名：猪肺磷脂；(二)、机械通气治疗1、机械通气策略：(1)呼吸衰竭的 NRDS 患儿应使用机械通气提高存活率。(2)低碳酸血症会增加 BPD 和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。(3)应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量。(4)应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤(5)优先考虑使用 CPAP 或 NIPPV，避免或减少气管插管和机械通气时间。(6) 采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间。(7) 撤机后可以接受 pH>7.22 的中等程度的高碳酸血症。2、CPAP 的应用：(1)对所有存在 RDS 高危因素的患儿，如胎龄<30 周不是必须使用机械通气者都应使用 CPAP，直到临床状况被进一步评估。(2)PEEP 至少要保证在 5cmH2O 的压力。(3)为了减少机械通气的使用，对 RDS 患儿应早期使用CPAP 和 PS。 CPAP： 压力 510cmH2O；3、人工呼吸器：用 CPAP 后 PaO2仍50mmHg(6.67kPa), PaCO260mmHg(8kPa)或频发呼吸暂停或体重1500g。吸气峰压 2025cmH2O(1.962.45 kPa)，呼气末正压45cmH2O(0.390.49kPa)，氧浓度开始 6 生后第 1 天即可使用全静脉营养。0%80%，以后渐减至 40%，呼吸率 3040 次/min，吸：呼1：12。(三)、败血症的防治1、RDS 患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。2、治疗过程中需要考虑到真菌感染可能性。(四)、支持疗法为使 RDS 患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。1.体温控制：体温维持在 36.537.22.液体和营养治疗 置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从7080ml/(kg·d)开始； 早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5d允许体重每天下降2.54(总共15)； 生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平； 生后第1天即可使用全静脉营养； 生后第1天，如果无特殊情况即可开始微量肠道喂养。3.组织灌注的维持定期监测血压，维持正常的组织灌注，必要时使用血管活性药物。4.PDA的治疗如果有指征(出现PDA早期表现如低血压,特别是舒张压降低,和脉压差增大)，可使用药物关闭动脉导管。【预防】产前预防，地塞米松6mg肌注q12h×4应于临产24h以前使用。产后预防，表面活性剂的应用，生后1530min给药。【医患沟通】1、费用问题：机械通气，PS的应用费用昂贵等；2、疗程及转归，生后头3天为危险期，疗程较长；3、并发症：早产儿视网膜病(ROP)，支气管肺发育不良(BPD)，机械通气相关性肺炎(VAP)等。