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结膜炎诊疗指南结膜炎诊疗指南一、细菌性结膜炎(一)急性细菌性结膜炎【概述】细菌性结膜炎是细菌在结膜组织中繁殖而引起的炎症反应。急性细菌性结膜炎常见于春秋季，多数为散发性病例。病原体可来自于眼睑、泪道及角膜 (内途径)，也可通过手一眼接触、性传播及接触镜等感染(外途径)。成人常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌及 Koch_Weeks杆菌。儿童最常见的致病菌为嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。近来条件 致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染应该引起注意。【临床表现】1炎症潜伏期一般为13天。2急性起病，症状重。3结膜明显充血。4结膜囊常有大量脓性和黏脓性分泌物。5重症患者结膜有假膜形成，或伴有全身症状如发热、不适等。6耳前淋巴结肿大者比较少见。【诊断要点】1.根据急性起病、症状和体征，可做出临床诊断。2.结膜囊分泌物细菌涂片和培养，有利于明确致病菌和指导选择敏感药物。【治疗方案及原则】1以眼局部用药为主 一般首选广谱、强效抗生素，如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素。急性期采用频繁点药的方法，每12小时1次，连续滴用 2448小时，一般不超过48小时，之后根据病情减少次数。2全身用药 对儿童急性细菌性结膜炎或伴有免疫功能障碍的患者，需要根据炎症程度给予口服抗菌药物。(二)超急性细菌性结膜炎【概述】本病为发病极为迅速、传染性极强、对组织破坏性很大的化脓性结膜炎，应以急诊处理。最常见的致病菌是淋病奈瑟球菌，脑膜炎奈瑟球菌较为少见，葡萄球菌或链球菌偶见。新生儿主要经产道感染，成年人主要通过性传播而感染。【临床表现】1新生儿超急性结膜炎(1)发病极为迅速，常在出生后 23天发病。 (2)结膜重度充血，水肿明显，结膜囊内大量黄色脓性分泌物(脓漏眼)。(3)常伴有眼睑水肿、耳前淋巴结肿大。(4)角膜缘区浸润。如治疗不及时，可迅速发生角膜环形脓疡，甚至角膜穿孔，导致眼内炎。(5)部分重症患儿可伴有全身其他部位感染或败血症。2成人超急性结膜炎(1)潜伏期一般为 23天。(2)单眼或双眼发病，病情发展极为迅速。(3)眼睑充血水肿，球睑结膜高度充血、水肿及假膜形成，结膜下可见点状出血。(4)结膜囊大量脓性分泌物 (成人脓漏眼)。(5)多数患者伴有同侧耳前淋巴结肿大，甚至淋巴结脓肿。(6)严重者可累及角膜。【诊断要点】 1根据病史和急性起病的特点、症状和体征，可做出临床诊断。2须做结膜囊分泌物细菌培养，以便明确病因，诊断和指导选择敏感药物。【治疗方案及原则 】1局部治疗(1)首先用生理盐水或 1/10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，尽量冲净分泌物。(2)眼部滴用抗菌药物滴眼液，常用 5 00010 000U/ml青霉素溶液，或 0.1利福平、0.25氯霉素滴眼液及红霉素或四环素眼膏。2全身治疗 新生儿给予青霉素或头孢三嗪 (菌必治)治疗，一般连续 7天。成人患者给予大剂量青霉素 G肌内注射，或用头孢噻肟钠，或用头孢曲 松，疗程一般在57天。3怀疑伴有沙眼衣原体感染者，可给予口服四环素 (儿童避免使用)、红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗。4患儿父母有淋球菌感染时，应及时给予相应的局部和全身治疗。 (三)慢性结膜炎【概述】由多种因素引起的结膜组织慢性炎性病变，多为双眼患病。可分为感染性与非感染性两种，后者更为多见。常见的病原微生物有细菌 如葡萄球菌、 摩一阿(MoraxAxenfeld)双杆菌等和病毒(如腺病毒等 )。环境中的各种理 化因素刺激等，均可引起结膜慢性炎症。【临床表现】1 有眼痒、干涩、异物感、眼睑沉重及视物易疲劳等症状。2睑结膜慢性充血，乳头增生。3病程较长者结膜肥厚，有少量黏性分泌物等。【诊断要点】1根据临床表现可做出诊断。2辅以实验室检查，以便确定感染的病因。【治疗方案及原则】1首先确定致病因素，加以去除或避免。2对感染性炎症，可选用抗菌药物或抗病毒滴眼液治疗。3与过敏相关的慢性炎症，可选用抗过敏或非甾体类滴眼液等治疗。二、衣原体性结膜炎(一)沙眼【概述】由沙眼衣原体感染所致。与眼病相关的衣原体为沙眼包涵体结膜炎衣原 体，包括三个亚种：沙眼亚种 (沙眼衣原体、包涵体结膜炎衣原体 )、性病淋巴肉芽肿衣原体亚种和鼠肺炎衣原体亚种。【临床表现】1初发感染多发生于儿童、青少年时期，常双眼受累。2急性期患者有异物感、眼痒、流泪、黏性分泌物等。3睑结膜大量滤泡形成，睑结膜充血，乳头增生，结膜呈绒布样外观。4慢性期结膜肥厚，血管纹理模糊不清，形成结膜瘢痕。睑板肥厚变形，发生内翻倒睫。形成角膜血管翳及角膜小凹。5.临床分为三期(1)进行期：为活动期 (期)，主要表现为睑结膜乳头增生和滤泡同时存在，上穹隆结膜组织模糊不清，发生角膜血管翳。(2)退行期(期)：自结膜瘢痕开始出现到大部分结膜瘢痕化，仅存在 少许活动性病变。(3)完全结瘢期(期)：活动性病变完全消失，代之以瘢痕。无传染性。【诊断要点】1 1979年中华医学会眼科学分会制定的沙眼诊断依据：(1)上穹隆部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。(2)用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。(3)上穹隆部或上睑结膜出现瘢痕。(4)结膜刮片查见沙眼包涵体。在第 1项的基础上，兼有其他3项中之一 者可诊断为沙眼。2发现典型的睑结膜乳头增生、滤泡形成及角膜血管翳时，即可诊断。3早期结膜刮片检查包涵体或沙眼衣原体抗原的免疫检查，有助于明确诊断。4对于上穹隆及眦角部结膜处充血、少量滤泡形成或少量乳头增生，能 够排除其他结膜炎者，可诊断为疑似沙眼。【治疗方案及原则】1抗生素治疗(1)眼部治疗：滴用 0.1利福平、 0.25氯霉素滴眼液，每日4次；夜 间涂红霉素或四环素类眼膏，疗程1012周。(2)全身治疗：急性或严重沙眼患者需全身抗生素治疗。成人口服四环素 250mg，每日 4次，或强力霉素 100mg，每日 2次，疗程 34周。 一次性服用阿奇霉素 1g，作用可维持 4周。孕妇、哺乳期妇女及7岁以下儿童忌用四 环素，可服用红霉素或螺旋霉素。2注意个人卫生，特别注意清洁脸部，可减少患沙眼的机会。3注意环境卫生，可减少沙眼的发生。4手术治疗睑内翻倒睫时，可采用内翻倒睫矫正术或电解毛囊术治疗倒睫。(二)包涵体性结膜炎【概述】本病为包涵体性结膜炎衣原体感染所致的结膜炎，主要以性接触及产道途径传播，潜伏期 1-3周，多为双眼受累。根据患者年龄分为成人包涵体性结膜炎和新生儿包涵体性结膜炎两类。【临床表现】1.成人包涵性结膜炎(1)多为青年人。 (2)潜伏期为34天。 (3)双眼同时或先后感染。 (4)初期表现为眼睑水肿，结膜充血、水肿，黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。(5)睑结膜出现滤泡，以下睑穹隆部为主，结膜不留瘢痕，无角膜血管翳。2.新生儿包涵体性结膜炎（1）潜伏期为5-14天。(2)多为双眼受累。 (3)睑结膜明显充血、水肿，多量黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。(4)睑结膜浸润增厚，乳头增生。 (5)周边角膜可以累及。 (6)可伴有呼吸道感染、肺部感染、中耳炎等，重者可危及生命。 【诊断要点】1.根据病史及临床表现可以诊断。2.结膜刮片查包涵体，可有助于病因诊断。 【治疗方案及原则】1.局部药物治疗 0.1利福平滴眼，晚上 涂红霉素或四环素眼膏或红霉素眼膏。2全身治疗 成人口服四环 250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3周。孕妇、哺乳期妇女可服用红霉素250mg，每日4次，共2周。应注意对成人患者的性伙伴及新生患儿的母亲进行检查与治疗。三、病毒性结膜炎(一)急性出血性结膜炎【概述】本病系国家法定的丙类传染病，特点为传染性强、人群普遍易感、常造成大范围暴发流行。主要通过接触传染。病原体为新型肠道病毒70和科萨奇病毒A24变种。【临床表现】1多发于夏、秋季，起病急，一般会在感染后数小时至24小时内发病，双眼同时或先后起病。2眼部出现畏光、流泪、眼红、异物感和眼痛等症状 。3眼睑充血水肿，睑、球结膜重度充血，常伴有结膜下点状或片状出血。4睑结膜多有滤泡形成，可有假膜形成。5中、重度患者可出现角膜上皮点状病变。6多数患者有耳前淋巴结或颌下淋巴结肿大、触痛。7少数患者可有全身发热、乏力、咽痛及肌肉酸痛等症状。个别患者可 出现下肢轻瘫。【诊断要点】根据急性滤泡性结膜炎症状、显著的结膜下出血、耳前淋巴结肿大，即可诊断。【治疗方案及原则】1可滴用抗病毒滴眼液。2对有角膜上皮病变的患者，给予人工泪液及促进上皮细胞修复的药物。3为预防继发感染，可滴用抗菌药滴眼液。4患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。5发现本病应及时向卫生、防疫部门做传染病报告。(二)流行性角结膜炎【概述】本病为腺病毒引起的急性传染性结膜炎，可呈流行发病，也可为散发，起 病较迅速，双眼发病，常侵犯角膜。病原体为腺病毒，有 10个血清型，以 8型为主，通过接触途径传播。【临床表现】1急性发病，潜伏期为512天。2刺激症状明显，结膜中、重度充血，并有大量滤泡形成。3严重时眼睑水肿，结膜水肿及假膜形成。4极少有结膜下出血，耳前淋巴结多肿大、压痛。5常见有角膜上皮及上皮下点状浑浊和浸润。6儿童患者常伴全身症状，如发热、乏力、腹泻、咽痛等。【诊断要点】1急性起病。2明显的结膜充血、水肿。3角膜上皮及上皮下浸润浑浊。4耳前淋巴结肿大【治疗方案及原则】1目前尚无明确有效的治疗药物，以支持疗法为主。2可试用干扰素滴眼液、病毒灵滴眼液治疗。3应用人工泪液及促进角膜上皮愈合的药物。4患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。免疫性结膜炎(一)春季卡他性角结膜炎【概述】本病是一类反复发作的免疫性结膜炎。可有明显的季节性，春季发作，秋冬季缓解。患者年龄多为1120岁，一般病程在210年，有自限性。男性多于女性，一般潮热地区高发。发病与免疫反应有关，但常难于确定过敏原。【临床表现】1持续眼痒。角膜受累时畏光、流泪、异物感。2睑结膜充血，结膜乳头增生，典型的乳头呈卵石样，有黏液性丝状分泌物。3角膜病变为浅层点状角膜炎，少数患者可发生盾形角膜溃疡。4临床上可分为三型，即睑结膜型、球结膜型及混合型。【诊断要点】1根据症状和体征即可诊断。2进行结膜刮片细胞学检查，如发现嗜酸性粒细胞有助于确诊。【治疗方案及原则】1尽量避免接触致敏原。2眼部滴用抗过敏眼药。3对于重度患者，可滴用糖皮质激素滴眼液，如1泼尼松龙和 0.1氟美松龙，但须注意用前详细检查角膜情况，有角膜上皮缺损者慎用，一般疗程 不宜超过2周。(二)泡性角结膜炎【概述】泡性角结膜炎是微生物尤其是葡萄球菌和结核菌蛋白抗原引发的结膜 型变态反应。儿童及青少年多见，常为单眼发病。【临床表现】1临床上可分为泡性结膜炎和泡性角结膜炎。2眼磨痛、异物感。3球结膜单个或多个结节形成，红色或灰红色，大小为14mm，局部充血。结节可累及浅层巩膜，引起浅层巩膜炎。4泡性角结膜炎时，角膜缘出现粟粒样结节，并可形成溃疡。【诊断要点】根据临床表现即可诊断。 【治疗方案及原则】 1糖皮质激素滴眼液局部治疗为主。2同时给予利福平滴眼液等抗菌药滴眼液。 3全身可给予A、B族维生素及钙剂治疗。 (三)过敏性结膜炎【概述】本病也称为季节性结膜炎，大多始于儿童期，男性居多，部分患者同时伴有过敏性鼻炎。由局部用药或接触化学物质引起的过敏性结膜炎，起病迅速，有 明确接触史，称为药物过敏性结膜炎或接触性结膜炎。【临床表现】1反复眼痒，可有季节性。2眼睑及球结膜轻度水肿，上睑结膜有细小的乳头增生。3角膜一般不受影响。【诊断要点】1、根据病史、症状与体征即可诊断。2结膜刮片细胞学检查嗜酸性粒细胞，可帮助确定诊断。【治疗方案及原则】1消除过敏因素。2眼部滴用抗过敏滴眼液。3滴用糖皮质激素滴眼液，如1泼尼松龙或0.1氟美松龙，主要用于重症患者。(四)特应性角结膜炎【概述】患者以3050岁居多，男性常见，病程迁延。多数患者有特应性皮炎家族史，常伴有湿疹样皮肤改变。【临床表现】1眼痒、眼涩、眼睑沉重感。2眼睑慢性湿疹。3睑结膜充血或结膜水肿苍白，结膜囊常有黏性分泌物。4常有角膜上皮性病变或角膜溃疡形成。5少数患者并发白内障或并发葡萄膜炎，病程进展可出现圆锥角膜。【诊断要点】根据临床症状和体征即可诊断。【治疗方案及原则】1眼部以生理盐水洗眼，冷敷。2眼部滴用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂。3重症患者可口服阿司咪唑或氯雷他定减缓症状。(五)巨乳头性结膜炎【概述】本病是由于机械刺激(如角膜接触镜、义眼及角结膜暴露缝线等)以及对蛋白抗原的变态反应所致的结膜炎症病变。【临床表现】1不同程度的眼痒。2睑结膜充血。3睑结膜巨乳头增生，伴有丝状黏液性分泌物。【诊断要点】1根据病史及典型的结膜巨乳头增生即可诊断。 ，2结膜刮片查见嗜酸性粒细胞，有助于诊断。【治疗方案及原则】1同春季卡他性角结膜炎。2配戴角膜接触镜、义眼者应停止使用。有角结膜缝线时应予拆线处理。(六)自身免疫反应性结膜炎I Sjgren综合征【概述】本病为累及多系统的疾病，除全身结缔组织病外，主要表现为角结膜干燥和口腔黏膜干燥。患者以中年女性为多，病变呈慢性进行性过程。分为原发性和继发性两类。前者有角结膜干燥和口腔干燥；后者除角结膜干燥和口腔干燥外，同时伴有全身结缔组织病，最常见的为类风湿病。【临床表现】1眼干涩。2泪膜破裂时间异常(<10秒)。3Schirmer试验结果异常(<10mm/5min)。4结膜、角膜上皮荧光素和孟加拉红染色阳性。5部分患者可出现边缘性角膜病变。【诊断要点】1主要依据角结膜干燥、口腔干燥及全身结缔组织病的临床表现。2血清学检查类风湿因子、狼疮细胞因子、抗核抗体多数阳性。【治疗方案及原则】1治疗全身系统性疾病。2眼部以人工泪液治疗为主。3.有角膜上皮性病变时，可加用促进上皮恢复的药物。结膜类天疱疮【概述】结膜类天疱疮为慢性特发性皮下及黏膜病变，多见于 60岁以上的老年人，女性多于男性，临床特征为反复发作的表皮下水疱，并有瘢痕形成。80的患者眼部会受累， 1/3的患者有结膜病变，并导致一系列并发症。【临床表现】1皮肤病变发生在肢体皮肤的散在性、复发性水疱，一般不形成瘢 痕。2黏膜病变在口腔、上呼吸道、上消化道及尿道等黏膜出现多发性水疱，溃疡形成，愈合后瘢痕形成导致腔道狭窄。3眼部病变 常双眼受累，初期乳头增生，结膜下水疱形成。水疱破溃导致结膜溃疡，形成瘢痕，产生结膜囊狭窄、睑球粘连，甚至眼睑闭 锁。4结膜类天疱疮的眼部主要并发症 干眼症、睑内翻倒睫、睑球粘连、眼睑闭锁、角膜感染及角膜新生血管形成，部分患者可并发青光眼。【诊断要点】1根据全身皮肤黏膜和眼结膜的典型临床表现可诊断此病。2组织病理学检查有助于明确诊断。【治疗方案及原则】1局部皮肤黏膜及结膜病变以糖皮质激素治疗为主。2及时治疗角膜和眼睑部位的并发症。3全身病变广泛者应全身给予糖皮质激素治疗。StevensJohnson综合征【概述】本病又称为黏膜一皮肤一眼综合征，常伴有全身中毒症状。患者多为青年人，女性多于男性，大部分有药物或感染等诱发因素。【临床表现】1起病迅速，常有服用抗生素或抗炎药物或肺炎支原体及单纯疱疹病毒 感染病史，多伴有全身症状。2肢体甚至躯干皮肤出现对称性红斑、水疱甚至大疱形成，部分愈合后 形成瘢痕。3黏膜水肿，出现糜烂出血、水疱及浅层溃疡形成，可导致继发性感染。4眼部病变主要为结膜乳头增生、假膜及结膜瘢痕形成。眼部并发症有角膜上皮角化、睫毛乱生、干眼症及角膜溃疡等。【诊断要点】1根据病史、皮肤、黏膜及眼部的典型表现诊断。2组织病理学检查有助于诊断。【治疗方案及原则】1.参见结膜类天疱疮。2患者应避免诱发因素的再次接触。