中枢性尿崩症诊疗指南.doc

中枢性尿崩症诊疗指南中枢性尿崩症诊疗指南【概述】尿崩症(diabetes insipiclus,DI)是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮多尿，尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素(antidiuretic hormore,ADH)分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症。【病史要点】1、多饮多尿发生的时间和进展程度：是否伴有食欲减退、乏力、烦燥、有无发热等。2、详细询问既往史。询问有无头颅外伤、头颅手术及有无颅内肿瘤及感染病史。询问有无郎格汉组织细胞增生症或白血病等。3、详细询问家族史，父母是否为近亲结婚，家中是否有类似多饮多尿病人。4、既往治疗情况，是否用过弥凝或其他治疗尿崩症的药物。【体检要点】1、有无脱水及其程度，注意唇干燥、眼眶凹陷及皮肤弹性情况。2、体格发育、营养状态、精神反应。3、体温、呼吸、心率、血压情况。【辅助检查】1、尿液检查：每日尿量可达 410L，色淡，尿比重小于1.005，尿渗透压低于 200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。2、血生化检查：肌酐、尿素氮正常，血钠正常或稍增高。血渗透压正常或增高。血渗透压=2×(血钠+血钾)+血糖+血尿素氮，计数单位均用 mmol/L。3、禁水试验：自试验前晚上 8 时开始禁食，直至试验结束。于次日早晨 8 时开始，试验前先排尿，测体重、尿量、尿重比及尿渗透压，测血钠和血浆渗透压。于 1 小时内饮水 20ml/kg，随后禁饮 68h，每 1 小时收集一次尿，测尿量、尿比重及尿渗透压，称体重，共收集 6 次。试验结束时采血测血钠及血浆渗透压。虽然禁饮还不到 6h，而体重已较原来下降 3%5%，或血压明显下降，立即停止试验。结果判断：正常儿童禁止后不出现脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升。尿渗透压可达 800mmol/L 以上，而血钠和血渗透压均正常。尿崩症患者血钠和血渗透压分别上升超过 145 mmol/L 和 295mmol/L，体重下降超过 35%。尿渗透压低于血渗透压。4、加压素试验：禁水试验结束后，皮下注射精氨酸加压素0.1U/Kg，然后两小时内多次留尿，测定渗透压。如尿渗透压上升峰值超过给药前的 50%，则为完全中枢性尿崩症；在 950%者为部分性尿崩症。【诊断要点及鉴别诊断】诊断要点：本病可发生于任何年龄，以烦渴多饮多尿为主要症状。饮水多(可大于 3000ml/m2)尿量可达 410L，甚至更多，尿比重低，夜尿增加，可出现遗尿。婴儿期发病者，由于供水不足及慢性脱水，常有发热，烦操不安及呕吐，甚至出现生长障碍。年长儿发病的，其生长正常，无明显体征。禁水试验及加压素试验呈阳性反应。鉴别诊断1、原发性肾性尿崩症 为 X 连锁或常染色体显性遗传病，是肾小管受体对 ADH 反应缺陷。多为男性，有家族史。出生时症状已存在，病情可轻可重，有的可在新生儿期发病，有的一生中症状轻微。严重患儿除多尿外，往往有脱水，体重不增加，发热，便秘甚至休克。此病用加压素无效。2、精神性多饮：常有精神因素存在，可通过禁水试验进行鉴别。3、继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂等疾病导致慢性肾功能衰退时，一般夜尿多，尿常规及肾功能可有改变。4、高钙尿症：见于维生素 D 中毒，甲状旁腺功能亢进症等引起的尿，其原因为血钙及肾髓质中钙含量升高，肾浓缩功能下降。5、低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Batter 综合症，由于肾小管空泡变性，尿浓缩功能障碍，同时对 ADH 反应性也降低出现多尿，随着低钾的纠正，细胞损伤可恢复。【病情观察及随访要点】1、弥凝或长效尿崩停治疗后注意多饮、多尿好转情况。2、药物治疗 3 天后，检查尿量、尿比重、尿渗透压、血钠及血渗透压。3、长期随访头颅磁共振，有报道特发性中枢性尿崩症实际上继发于颅内肿瘤。【治疗】1、针对病因治疗对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗。肿瘤可手术切除。特发性中枢性尿崩症，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况。除药物治疗外要供给充分的水分呢，尤其是新生儿和小婴儿，避免脱水及高钠血症。2、药物治疗(1)鞣酸加压素(长效尿崩停)：为混悬液，用药前需稍加温并摇匀，再进行深部肌肉注射，开始注射计量为 0.10.2ml,作用可维持 37 天，需待多饮多尿症状出现时再给用药，根据药效调整计量。(2)1-脱氨-8-D-精安酸加压素(DDAVP)为合成的 AVP 类似物。口服片剂：醋酸去氨加压素(弥凝，MInirin),每次 50100 ug ，每日 12 次。DDAVP 的副作用很小，偶可引起头痛或腹部不适。(3)非激素疗法1)双氢克尿塞：每日 34mg/kg，分次服用。用药期间应限钠补钾，适用于轻型或部分性尿崩症，长期使用可能会损害肾小管浓缩功能。2)氯磺丙尿：增强肾脏髓质腺苷环化酶对 AVP 的反应，每日 150mg/m2,1 次口服。副作用为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。3)氯贝丁酯(安妥明)增加 AVP 的分泌或加强 AVP 的作用.每日 1525mg/kg，分次口服。副作用为胃肠反应、肝功能损害等。4)卡马西平：具有使 AVP 释放作用，每日 1015mg/kg。副作用为头痛、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞减低。【预防】1、避免头颅外伤。2、积极防治颅内感染。3、禁止近亲婚配。