屋盖坍塌重大伤亡事故.doc

屋盖坍塌重大伤亡事故2000 年 10 月 25 日上午 10 时 10 分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员 6 人死亡，35 人受伤(其中重伤 11 人)，直接经济损失 707815 万元。一、事故经过：南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)(附件五)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于 2000 年 1 月 13 日中标，于 2000 年 3 月 31日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积 34000 平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。工程开工日期为 2000 年 4 月 1 日，计划竣工日期为 2001 年 7 月 31 日。工地总人数约 250 人，民工主要来自南通、安微、南京等地。演播中心工程大演播厅总高 38 米(其中地下 870 米，地上 2930 米)。面积为 624 平方米。7 月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约 290 吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划 9 月底前完成屋面混凝土浇筑，预计 10 月 25 日下午 4 时完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。2000 年 1 月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计” ，并于 1 月 30 日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。7 月 22 日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约 15 天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6 月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共 17 名民工，其中 5 人无特种作业人员操作证)，地上 25 米至 29 米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10 月 15 日完成搭设，支架总面积约 624平方米，高度 38 米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。10 月 17 日开始进行支撑系统模板安装，10 月 24 日完成。23 日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25 日浇筑混凝土时仍有 6 名架子工在加固支架。10 月 25 日 6 时 55 分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平 8 时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为 24 日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为 B 区屋面浇筑 C40 混凝土，坍落度 1618cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约 40 米，泵管长度约 60 米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长 1 人，木工 8 人，架子工 8 人，钢筋工 2 人。混凝土工 20 人，以及南京电视台 3 名工作人员(为拍摄现场资料)等。自 10 月 25 日 6 时55 分开始至 10 时 10 分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约 139 立方米，重约 342 吨，占原计划输送屋面混凝土总量的 51。10 时 10 分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的 1 平方米理论钢管支撑杆数为 6 根，由于缺少水平连系杆，实际为 3 根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达 4 吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达 26 米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋。事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军 454 医院进行救治。二、事故的原因分析：事故的直接原因：1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。事故的间接原因：1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。3、工苑监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。5、南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。综合以上原因，调查组认为这起事故是施工过程中的重大责任事故。三、对事故的责任分析和对责任者的处理意见l、南京三建上海分公司项目部副经理成海军具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。2、工苑监理公司驻工地总监韩长福，违反“南京市项目监理实施程序”第三条第二款中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模扳支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。3、南京三建上海分公司南京电视台项目部项目施工员丁粉扣，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，建议司法机关追究其刑事责任。4、朱占民违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。5、南京三建上海分公司经理兼项目部经理史桃定负责上海分公司和电视台演播中心工程的全面工作，对分公司和该工程项目的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对这起事故的发生应负直接领导责任，建议给予史桃定行政撤职处分。 6、工苑监理公司总经理张玉信违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法”(第 18 号令)的规定，严重不负责任，委派没有监理工程师资格证书的韩长福担任电视台演播中心工程项目总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。建议有关部门按行业管理的规定对工苑监理公司给予在南京地区停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。7、南京三建总工程师郎积成负责三建公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程(附件十二)，深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，建议给予郎积成行政记大过处分。8、南京三建安技处处长李志云负责三建公司的安全生产具体工作，对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，建议给予李志云行政记大过处分。9、南京三建上海分公司副总工程师赵阳茁负责上海分公司技术和质量工作，对模板支撑系统的施工方案的审查不严，缺少计算说明书；构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，建议给予赵阳茁行政记过处分。10、项目经理部项目工程师茅笑凯负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任，建议给予茅笑凯行政记过处分。11、南京三建副总经理万家勤负责三建公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，建议给予万家勤行政记过处分。12、南京三建总经理刘维平负责三建公司的全面工作，对三建公司的安全生产负总责，对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，建议给予刘维平行政警告处分。