吉林省科技发展计划项目.doc

吉林省科技发展计划项目申报书吉林省科技发展计划项目申报书计划类别：计划类别：吉林省医药产业发展专项资金计划 支持方向：支持方向：（下拉选择） （选项：医药大品种技术提升与产业化、中药开发与产业化、生物药开发与产业化、化学药创制与产业化、医疗仪器与器械研制与产业化、保健食品开发与 产业化） 管理处室：管理处室：医药办 项目名称项目名称： 申报单位申报单位： 负负 责责 人人： 通讯地址通讯地址： 邮邮 编编： 固定电话固定电话： 手机手机： 电子邮箱电子邮箱： 填报日期填报日期： 吉林省科学技术厅 二 一三 年 一 月制1填填 写写 要要 求求、 本申报书仅适用于申报吉林省医吉林省医药产业发药产业发展展专项资专项资金金计计划划项目填写；、 请严格按表中要求填写各项；、 对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用在所选项空格内打“”方式确定；、 申报书文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写；“主题词”栏中的中、英文主题词数量均为 3个，主题词之间用“/”分隔；、 申报书文本请采用标准 A4 幅面纸，于左侧装订成册，填报内容中“项目申报基础信息表”可在网上录入并打印，其它请一律采用四号宋体字打印。对于篇幅不够的栏目可自行加页；、 专利查新结论等附件材料须与申报书文本幅面相同并与申报书装订成一册。2一、项目申报基础信息表一、项目申报基础信息表项目名称项目名称（自动生成）项目类别项目类别（自动生成）项项 目目 所所 属属 学学 科科项 目 所 属 专 业（下拉选择）项目所属专 业（下拉选择）经费预算经费预算总额总额 万元， 其中申请补助申请补助 万元起止年限起止年限 名名 称称所在地所在地 通讯地址通讯地址邮邮 编编 开户名称开户名称 开户银行开户银行账号账号申报单位申报单位单位类别单位类别企业 科研机构 高等院校 事业单位 其它隶隶 属属中直 省直 其它名名 称称所在地所在地参加单位参加单位 1 1参与方式参与方式 合作 技术承接方 技术依托方 名名 称称所在地所在地参加单位参加单位 2 2参与方式参与方式 合作 技术承接方 技术依托方授权专利 省级以上批准文号 省级以上相关科技成果 新药临床研究批号或批准文号成果类型成果类型 及来源及来源自有技术 产学研合作开发技术 国内其他单位技术 国外引进消化吸收技术 其它成果提供单位成果提供单位成果第一完成人成果第一完成人姓 名性别出生年月年 月 学 历学位身份证号 职 务职称电 话项目负责人项目负责人工作单位邮 箱 姓 名性别出生年月年 月 学 历学位身份证号 职 务职称电 话第一参加人第一参加人工作单位邮 箱 姓 名性别出生年月年 月 学 历学位身份证号 职 务职称电 话项目负责人及项目负责人及 主要参加人主要参加人第二参加人第二参加人工作单位邮 箱项目简述（先项目简述（先 进性、实施内进性、实施内 容、支撑条件容、支撑条件 等）等） （350350 字以内）字以内）3预期目标预期目标 （技术指标、（技术指标、 经济指标、社经济指标、社 会效益）会效益）1、主要技术指标： 。 2、知识产权目标：获得国外发明专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项；获得临 床批件 项；获得新药证书 项；获得生产批号 项；其他（技术标准等） 项。 3、经济指标：项目执行期累计新增销售收入 万元；累计新增利 万元、税 万元。4、其他目标： 。项目实施预期项目实施预期 产生的作用产生的作用形成规模化生产 提高企业经济效益 明显提高产业技术水平 带动地方经济发展 形成战略性新兴产业 产生较大社会效益二、项目实施内容（1）( (一一) )立项背景立项背景 1 1、必要性、必要性（120120 字以内）：字以内）：2 2、产业发展需求、产业发展需求（200200 字以内）：字以内）：3 3、市场需求、市场需求（200200 字以内）：字以内）：（二）项目实施或合作企业概况（二）项目实施或合作企业概况 1 1、企业基本情况、企业基本情况（200200 字以内）：字以内）：2 2、企业经营规模、企业经营规模（100100 字以内）：字以内）： 3 3、企业主要产品情况、企业主要产品情况（100100 字以内）：字以内）： 4（三）（三）项目关键核心技术和实施内容（项目关键核心技术和实施内容（600600 字以内）字以内）二、项目实施内容（2）（四）实施方案（四）实施方案 1.1.技术方案技术方案（500500 字以内）：字以内）： 2.2.产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制（200200 字以内）：字以内）：（五）预期成果及指标（五）预期成果及指标 1 1、技术指标、技术指标（200200 字以内）字以内）: :2 2、经济指标、经济指标（150150 字以内）：字以内）：3 3、预期产业化前景和社会、生态效益、预期产业化前景和社会、生态效益（150150 字以内）字以内）54 4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等）、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著的数量等） （100100 字以内）字以内）（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等）（六）支撑条件（配套资金、厂房、设备、人员等） （200200 以内）以内）三、项目团队构成三、项目团队构成项目负责人简介项目负责人简介(从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专利、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况） （300 字以内）：项目负责人项目负责人姓 名性别 年龄所在单位及部门职称职务现从事专业在本项目中承担的 主要工作主要参加人主要参加人参加人员参加人员6四、经费预算四、经费预算单位：万元自筹经费自筹经费 序号序号科目名称科目名称合计合计申请经费申请经费申报单位申报单位 参加单位参加单位1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务 费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出17（二）间接费用181、房屋、设备租赁费192、水、电费203、暖消耗费7214、绩效支出225、其他支出23二、经费来源合计241、申请从专项经费获得的资助/252、自筹经费/26（1）其他财政拨款/27（2）单位自有资金/28（3）其他资金/五、年度计划安排五、年度计划安排年、月年、月项目计划完成的任务及目标项目计划完成的任务及目标（自动生成） 如：2013 年 1 月-2013 年 6 月1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标 .年年 月月- -年年 月月1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标 .8年年 月月- -年年 月月1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标 .年年 月月- -年年 月月1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标 .年年 月月- -年年 月月1、任务：目标：2、任务：目标：3、任务：目标 .年年 月月- -年年 月月1、任务：9目标：2、任务：目标：3、任务：目标 .六、申报单位与推荐部门意见六、申报单位与推荐部门意见申报单位意见：申报单位意见：盖 章年 月 日10参加单位意见：参加单位意见：盖 章 盖 章年 月 日 年 月 日盖 章 盖 章年 月 日 年 月 日推荐部门意见：推荐部门意见：盖 章年 月 日附件：可行性报告可行性报告 （编写提纲）一、项目名称、承担单位、参加单位二、立项背景立项背景（一）必要性；（二）产业发展需求；11（三）市场需求。三、实施内容（一）项目关键核心技术和实施内容；（二）项目完成后达到的目标：1、技术指标；2、经济指标；3、社会效益。四、实施方案（一）技术方案；（二）产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制；（三）计划进度安排。五、支撑条件企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、人员等。六、相关附件材料提供与申报项目相关的证明材料，并列出清单。包括：（一）申报单位法人营业执照、 税务登记证；（二）经会计师事务所审计的申报单位上年度审计报告；（三）拟实施项目相关成果列入国家、省科技计划、获得授权专利和获奖的证明材料；（四）具有法律效力的产学研合作合同（协议），包括：合作方式、知识产权授权或归属、资金投入、任务分工、利益分配及风险分担等条款；（五）与项目相关的其它需要提供的证明材料或文件等；12（六）经费预算书（经费预算书格式见附表）。附表：附表：吉林省科技发展计划项目经费预算吉林省科技发展计划项目经费预算 申报书申报书计划类别：吉林省医药产业发展专项资金计划项目名称：13申报单位名称（公章）：吉林大学参加单位名称（公章）：（合作企业）项目联系人： 固定电话： 手机：项目经费预算期间： 年 月 至 年 月填 报 日 期： 年 月 日××××××项目经费预算表金额单位：万元 序号科目名称合计申请专项 经费自筹经费备注1一、经费支出合计2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费1494、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出1712、技术引进费（条件与平台计划使用）1813、人员培训费（条件与平台计划使用）1914、科技平台运行费（条件与平台计划使 用）20（二）间接费用211、房屋、设备租赁费222、水、电费233、暖消耗费244、绩效支出255、其他支出26二、经费来源合计271、申请从专项经费获得的资助/282、自筹经费来源/15项目经费预算说明书一、项目前期投入及现有支撑条件1、 说明各有关部门及项目承担单位已经通过货币或其他形式对项目投入的情况；2、 说明项目承担单位现有能够对该项目形成支撑作用的场地、设备条件等情况。二、项目经费来源1、 说明申请专项经费的数额；2、 说明自筹经费的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺；3、 说明从其他渠道获得的数额，并由项目承担单位提供相关证明或承诺。三、项目支出预算对项目预算表中列示的各项支出科目的主要用途，测算方法、测算依据进行详细说明（未对支出进行说明的，一般不予核定预算） 。（一）直接费用1、设备费（设备名称、型号、生产厂家、单价）2、材料费（材料名称、型号、生产厂家、用量、单价）3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出12、技术引进费（条件与平台计划使用）13、人员培训费（条件与平台计划使用）14、科技平台运行费（条件与平台计划使用）（二）间接费用1、房屋、设备租赁费2、水、电费3、暖消耗费4、绩效支出5、其他支出16编编 制制 说说 明明1 1、封面、封面（1） “申报单位”和“参加单位”申报单位应为项目承担（依托）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。参加单位为项目合作（协作）单位，应填写全称，并与单位公章名称一致。（2） “项目经费预算期间”及“填报日期”项目经费预算期间与项目所需时间一致，一般为三年；填报日期按预算编制完成时的实际日期填报。（3）封面所列示的项，都必须填列。2、项目经费预算表、项目经费预算表项目经费是指申请财政专项资金和自筹经费中用于项目活动的各项直接、间接相关费用，分为经费支出与经费来源两项内容。专项经费管理办法规定的开支范围以外的各项支出不在表内列示。3 3、项目经费预算说明书、项目经费预算说明书项目经费预算按照管理办法确定的支出科目和不同经费来源编列，支出预算应对各项支出的主要用途和测算理由等进行详细说明；项目承担单位的前期投入和现有的支撑条件，项目经费来源和支出安排情况等进行详细的文字说明；项目的开支范围和开支标准请参照财政部、科技部关于调整国家科技计划和公益性行为科研专项经费管理办法若干规定的通知财教2011434 号执行。4、其他注意事项、其他注意事项（1）项目经费预算表中经费支出、经费来源体现为项目总经费预算，无需按项目完成年限列示经费预算；（2）项目经费预算表中（一）直接费用-设备费中的设备租赁费是指向外单位租借设备时发生的费用；（二）间接费用-房屋、设备租赁费是指向本单位租借房屋、设备时发生的费用。（3）项目经费预算表中同一支出科目原则上不得同时列支专项资金和自筹资金；（4）编报单位或参与单位为企业身份的，在提交项目经费预算申报书基础上，还需提交该单位上年度中介机构出具的企业财务审计报告（复印件） 、新成立单位需提供开户时的验资报告（复印件） ；并附项目经费预算申报书后装订成一本材料，报送省财政厅教科文处杨萍（1101 房间） 、0431-88550905。17专项资专项资金金项项目目绩绩效目效目标标申申报报表表（2013 预算年度） （自动生成）项目承担单位（盖章） 填报日期： 年 月 日项目名称自动生成起止时间负 责 人联系电话承担单位所属地区总金额： 万元1、财政拨款 万元申请资金（万元）2、其他：项目简述技术指标经济指标预期产业化前景和社 会、生态效益预期目标成果提供形式填报人（签字）： 部门财务负责人（签字）：