济南市职工长期医疗护理保险实施办法.doc

1济南市职工长期医疗护理保险济南市职工长期医疗护理保险 实施办法（试行）实施办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条 为贯彻实施职工长期医疗护理保险制度，根据关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见（济人社发201645 号），制定本实施办法。第二条 市本级和县（市）、区社会保险经办机构按照职工基本医疗保险管理权限，根据统一政策，暂实行分级经办的原则，分别负责辖区内职工长期医疗护理保险经办管理。第三条 长期医疗护理保险定点机构（以下简称定点医护机构）是指经评估符合长期医疗护理保险定点条件,具备接收生活自理能力重度依赖人员并与社保经办机构签订服务协议的医疗、养老和护理等机构。第四条 我市具有住院功能的基本医疗保险定点医疗机构，定点社区卫生服务机构和具备医疗资质的养老护理机构,均可申请成为定点医护机构。定点医护机构应当统一管理，统一服务标准，提高服务质量，降低服务成本。第二章待遇条件和服务内容第五条 参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照日常生活2能力评定量表（附表一，以下称评定量表）评定分数50 分，且符合规定条件的，可申请长期医疗护理保险待遇。（一）申请医疗专护（以下称专护）的，应符合以下条件之一:1.终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；3.需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；4.患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫，需要长期住院治疗的；（二）申请护理院医疗护理（以下称院护）及居家医疗护理（以下称家护）的，应符合以下条件之一:1.达到专护申请标准的；2.需长期保留鼻饲管、尿管的；3.患者骨折长期不愈合，合并其他慢性病的；4.患有以下慢性疾病: 帕金森氏病（重度）、植物人、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走的；第六条 定点医护机构应当根据参保人病情和实际需求，实施以病人为中心的医疗和护理，提供适宜适度的医疗护理服务。按照国家住院患者基础护理服务项目（试行）(卫医政发20109 号)以及临床护理实践指南等有关规定实施医疗3护理工作,服务内容包括但不限于以下项目：（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；（二）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；（四）采集并送检检验标本；（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；（七）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。第三章申办流程第七条 参保人需办理长期医疗护理的，由本人或家属携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料向定点医护机构提出申请，并填写济南市职工长期医疗护理保险申请表（附表二，以下称申请表），对申请事项的真实性和变更的及时性作出承诺，并签字确认。第八条 定点医护机构接到申请后，应按规定安排医保执4业医师和护士对申请人病情和自理情况进行现场审核评估，按照评定量表进行评分，医保执业医师和护士应同时在评定量表上签字确认。定点医护机构在开展现场审核评估工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场审核评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。（一）申请专护并符合条件的，直接建床并办理联网登记。社保经办机构对已建床的专护病人实行事中或事后复核，复核时达不到专护办理条件的，本结算周期相关费用由定点医护机构承担，长期护理保险资金不予支付。（二）申请院护及家护并符合条件的，定点医护机构应在评估后 3 个工作日内将参保人的申请表、评定量表、完整病历材料、现场审核评估视频等相关材料通过一体化系统进行网上申报。社保经办机构接收材料后，安排专家审核，于 5个工作日内提出审核意见，并视情况安排现场审核。第九条 审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期。在有效期内，参保人因中途结算或者其他原因撤床后，再次在原定点医护机构进行长期医疗护理的，可直接办理建床和联网登记手续，期满后或中途更换定点医护机构应按上述流程重新提出申请。期满后需重新申请的，需在期满前一个月内提出申请。5第十条 办理家护的定点医护机构在对申请人进行审核评定期间，应对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录等材料，作为失能评定的佐证。第十一条 办理院护、家护的定点医护机构应将基本符合医护条件的申请人的评定情况在一定范围内公示，接受社会监督，公示时间不少于 7 天。第十二条 定点医护机构应严格按照申办条件和申办流程规范长期医疗护理保险申办管理。（一）存在以下情况的,不得进行网上申报:不符合申办条件的，以及病情不稳定急需诊治的;医保执业医师、护士同期管理的在床病人已达到限制人数的。对不符合长期医疗护理保险办理条件的,定点医护机构应对参保人及家属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人通过基本医疗保险住院、门诊规定病种、门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。（二）社保经办机构在对参保人进行现场审核时，定点医护机构、参保人及家属应予以配合。（三）未通过社保经办机构审核的、近 1 月内无住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的参保人，定点医护机构不得反复进行网上申报。6（四）定点医护机构应及时通过社保系统查询审核进度及意见，并将查询结果及时反馈参保人及其家属，同时做好解释工作。第四章费用结算第十三条 定点医护机构应按规定及时上传参保人在床治疗期间所有费用明细。参保人满 3 个月可办理一次结算，结算时，定点医护机构应出具规定格式和内容的发票，打印济南市职工长期医疗护理保险费用结算单。需中断或结束长期医疗护理服务的，可随时办理结算及撤床手续。定点医护机构应于每年 12 月 31 日为长期在床的参保人办理一次结算。第十四条 长期医疗护理保险费用实行“定额包干，超支不补”的结算管理办法。根据医疗护理服务形式、定点医护机构医疗资质与服务能力，分别确定包干标准。每床日包干定额总费用按以下标准执行：家护为 50 元；院护为 60 元；专护为200 元。包干标准根据长期护理保险资金运行情况适时调整。第十五条 定点医护机构应于每月前 5 个工作日，将上月的费用申报表报送至社保经办机构。第十六条 长期医疗护理保险结算实行协议保证金制度，社保经办机构应在每月月底前拨付上月经审核合理的长期医疗护理保险费用的 90%给定点医护机构，其余 10%留作质量保证金，根据考核办法无息兑付质量保证金。7第十七条 定点医护机构对拨付的包干金额应统筹使用，并严格按照协议内容和标准提供医疗护理服务，不得以任何理由推诿或限制参保人员合理的医疗护理需求。第十八条 定点医护机构应按照参保人员在床期间实际发生的费用与参保人员结算个人自付部分，不得再向参保人收取已包含在服务范围内由长期护理保险资金支付的费用，不得伪造医疗护理项目增加参保人员负担。第五章机构标准第十九条 定点医护机构应当根据人员、设备等情况以及承办能力，合理安排和承接医护业务。专护定点医护机构可承担专护、院护、家护业务；院护定点医护机构可承担院护、家护业务。第二十条 二级以上综合住院定点医疗机构可申请成为专护定点医护机构,同时应符合以下条件:（一）具有合格有效的医疗机构执业许可证，为综合医疗机构；2 专护床位数不少于 20 张，至少配备 1 名第一执业地点在本机构的副主任医师或以上职称执业医师、2 名执业护士。专护床位数超过 60 张的，副主任医师或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于 1：60；执业医师（初级职称及以上）配备比例不低于 1：20；执业护士配备比例不低于 1：10。专护病房医护人员不得兼任其他病房、家护、院护等工作。83 有长期医疗护理记录及资料保存条件。第二十一条 一级综合医院及社区定点医疗机构申请成为院护定点医护机构的,同时应符合以下条件:（一）具有合格有效的医疗机构执业许可证；（二）业务用房建筑面积不少于 600 平方米,设置医护型床位，每床使用面积不少于 5 平方米；（三）医护型床位数不少于 20 张，至少配备 2 名第一执业地点在本机构的执业医师, 其中 1 名具有主治医师或以上职称，且本机构为其唯一执业地点。医护型床位数 80 张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于 1：40。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备 1 名主管护师或以上职称的执业护士，护理人员与床位数配备比例不低于 1：3，其中护士与护理员比为 12。（四）有必要的医疗护理用具及设备，有物品、环境的消毒和灭菌设备，有洗澡设施；（五）有长期医疗护理记录及资料保存条件。第二十二条 社区定点卫生服务站可由其所属的社区定点医疗机构提出申请成为家护定点医护机构，同时应符合以下条件：（一）具有合格有效的医疗机构执业许可证；（二）社区定点医疗机构对护理站的人员、财务、药品和业务等实行统一管理；（三）业务用房建筑面积不少于 30 平方米；9（四）至少配备 3 名执业护士、1 名康复治疗师（士）、1 名养老护理员。其中，至少有 1 名护士具有主管护师或以上职称；（五）至少配备 1 名符合规定条件的执业医师；（六）有必要的医疗护理用具及消毒灭菌设备，有必要的通讯联络设备，治疗、处置、消毒供应等活动区域相对隔开；（七）有长期医疗护理记录及资料保存条件。第二十三条 具备医疗资质的养老护理机构可申请成为院护定点医护机构，同时应符合以下条件： （一）符合国家设置标准并持有合格有效的医疗机构执业许可证，正常运营一年以上；（二）核定床位在 100 张以上。医护型床位数不少于 20 张，至少配备 2 名第一执业地点在本机构的执业医师, 其中 1 名具有主治医师或以上职称，且本机构为其唯一执业地点。医护型床位数 80 张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1：20。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备 1 名主管护师或以上职称的执业护士，护理人员与床位数配备比例不低于 1：3，其中护士与护理员比为 1：2；（三）有必要的医疗护理用具及设备，有物品、环境的消毒和灭菌设备，有洗澡设施；（四）执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策，建立与职工医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机系统（HIS）；（五）依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费；10（六）财务管理制度健全、规范，具有药品及医用耗材进销存软件管理系统。（七）有长期医疗护理记录及资料保存条件。第二十四条 养老护理机构、残疾人托养机构等无医疗资质的机构,按照就近原则,可选择一家基本医疗保险的定点医疗机构建立医养联合体，签订医疗合作服务协议，在人员、设施等方面实现功能融合、资源共享。社保经办机构对其人员、设备、规模等基本条件进行评估,符合条件的确认为定点医护机构，探索院护、家护等医疗护理服务模式。第二十五条 具备上述条件的机构，可向统筹地区社保经办机构提出长期医疗护理保险定点书面申请。申请所需材料另行规定。社保经办机构按照合理布局、方便群众、公开公平公正、市场竞争、择优选择的原则，依据条件标准进行综合评估、协商谈判确认定点医护机构，拟定定点名单，向社会公示后确认定点，并向社会公布。社保经办机构逐步建立定点医护机构能进能出的动态管理机制。第六章 服务管理第二十六条 社保经办机构与定点医护机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。协议有效期一般为一年，协议期满前一个月内，定点医护机构应及时向社保经办机构申请续签。协议期满仍未续签的，停止结算。11第二十七条 定点医护机构应建立健全长期医疗护理保险管理制度，组建与工作相适应的专业医护队伍，实行定岗管理。定点医护机构应及时将医保执业医师、护士的基本情况及变更情况报社保经办机构备案。第二十八条 定点医护机构提供医护服务时应查验参保人的社会保障卡、评定结论等材料，并与参保人签订服务合约，明确服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等事项。第二十九条 定点医护机构应在营业场所设置专门、集中、独立的医护病区和医护床位，集中收住符合条件的参保人。医护病区和医护床位的标识应醒目、统一、规范。定点医护机构应将医护病区和医护床位的位置图、房号、床号、床位功能等情况及变更情况报社保经办机构备案。第三十条 定点医护机构应在醒目处张挂医疗护理服务收费项目表，并将收费项目表报社保经办机构备案。在医疗护理过程中严格操作规程，做到合理检查、合理治疗、合理控制费用。第三十一条 定点医护机构应当成立医护评估小组，设置评估场所，配备必要的医疗设备器材，对参保人员病情进行评估。评估小组由一名分管业务的院领导负责，指定一名责任心强、业务能力好的医保执业医师任组长，一名护理经验丰富的护士和一名医保执业医师参加。评估小组名单报统筹地区社保经办机构备案。12第三十二条 定点医护机构对不符合条件的参保人员不得建床；对符合条件的参保人员，不得推诿。第三十三条 定点医护机构应当建立参保人员医护档案和分时段医护记录，建床、撤床登记簿和在床人员一览表。长期医疗护理结束后及时撤床，并将参保人员的申请表、评定量表与在床期间的医护记录、报告等材料一并保存。第三十四条 定点医护机构应当按照评定量表对参保人员进行定期评价，入住满一个月进行评价，之后每三个月评价一次。对病情明显好转或稳定、不再符合条件的参保人员必须及时办理撤床手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应当加强医疗护理，必要时及时转院。第三十五条 定点医护机构的评估、评价应当准确客观，评估小组组长、参加评估人员均需签字。每次评估、评价资料应当一式两份，病区留存一份，另一份由定点医护机构分类、分期保管备查。第三十六条 定点医护机构应尊重参保人员及其家属对病情、医疗护理情况和就医费用的知情权。在使用自费药品、材料、医疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意。未经参保人员或其家属签字认可的，所发生的费用由定点医护机构承担。第三十七条 定点医护机构应当做好基本医疗保险目录的对应工作，及时准确地向统筹地区社保经办机构上传参保人员医疗护理费用等信息。严格执行国家和省有关药品和医疗13收费的政策和价格规定，不得擅自收费、分解收费、超标准收费和重复收费。第三十八条 定点医护机构应加强对药品、医用材料的管理，对药品、医用材料进销存实行计算机动态管理，健全进销存台账。第三十九条 社保经办机构负责对定点医护机构医护服务情况的考核和监督检查。可采取暗访、拍摄、录音、录像等方法收集证据资料。定点医护机构应积极配合，及时、准确、完整提供相关材料。第四十条 定点医护机构不得以定点的名义进行商业广告宣传；不得以现金、礼券及商品或提供非物质利益进行医疗消费的推广、促销活动。第四十一条 实行定点医护机构退出机制。定点医护机构通过伪造病历、降低评定标准等手段，将不符合条件的参保人员纳入长期医疗护理保险结算、推诿符合条件参保人的或发生济南市职工基本医疗保险办法所列违规行为之一的，视情节给予通报批评、暂停结算等处理。对违法违规情节严重或本年度内第二次被处以暂停结算的，解除协议。因违法违规被解除服务协议的,3 年内不再签订服务协议。被卫生、民政等行政部门处罚取消资质的，解除服务协议。违规行为情节严重的执业医师、护士，3 年内不得进行其本市范围内医疗护理保险评定服务。第四十二条 定点医护机构变更机构名称、法定代表人、14机构性质、所有制形式、地址、诊疗科目，经相关部门批准后15 日内，到社保经办机构办理变更备案。变更后不符合定点条件的终止服务协议。第四十三条 本办法其他未尽事宜，参照我市职工基本医疗保险规定执行。第四十四条 本办法自 2016 年 月 日起施行。15附表一 日常生活能力评定量表定点医护机构（公章）： 测评人员签名： 测评时间： 年 月 日患者姓名身份证号病情描述及诊断评分 项目评定标准分值初评 得分复评 得分 需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）51、进食 使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽10完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3 2、洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡5完全依赖他人0需他人部分帮助完成33、梳洗修饰可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗5需极大帮助完成或完成依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5 4、穿衣可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1 次/周）56、控制小便能控制10需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）57、如厕 可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程10完全依赖别人0需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）108、床椅转移 可独立完成15完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）109、行走可独立在平地行走 45 米15需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）510、上下楼梯可独立上下楼10合计100社保复核意见同意 不同意社保复核时间复核人员签名:注：此量表满分为 100 分。得分60 分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41 分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；40 分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。16附表二济南市职工长期医疗护理保险申请表身份证号姓名性别年龄联系电话现住址病种专护申请开设 申请延期院护申请开设 申请延期申 办 类 别家护申请开设 申请延期申请原因 承诺：以上所述情况及所提供资料均真实有效，并且同意将评定结果在一定范围内公示。出现按规定须变更或停止其长期医疗护理保险待遇情形的，将及时予以申报。如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。患者签字：家属签字：年 月 日定点医护机构意见： 17定点医护机构（公章）负责人签字：年 月 日注：本表一式两份，社保经办机构、定点医护机构各一份。附表三济南市职工长期医疗护理巡诊表参保人姓名： 身份证号码： 建床时间： 住院号：巡诊日期巡诊内容巡诊人签字患者（家属）签字18