国际注册内部控制师申请表.doc

专用于： CICS/CICP 编号/No. 国际注册（高级）内部控制师国际注册（高级）内部控制师资格认证申请表资格认证申请表CICS /CICP Certification Application Form填表日期/Date：月/ 日/ 年 申请结果/Result填表说明：1、本表经计算机填写后，打印提交有效；2、需要本人填写的内容必须全部填写，不得缺项；3、部分由 ICI 中国总部工作人员填写； 4、所填学历须为国家教育部门承认的正规学历； 5、本表中填写的英文姓名应与申请人本人所持之护照一致，如无护照则按照汉语拼音填写。 接受/Accept 拒绝/Reject1. 基本信息 General Information（本部分内容请务必填写准确完整）姓/Surname名/First Name姓/Surname【拼音姓】名/First Name【拼音名】国籍/Nationality性别/Sex 女/ F 男/ M民族/ Nation身份证号 /ID No.电话/Tel手机/Mobile2 寸彩色照片家庭地址 / Home Address邮编 /ZIP 单位地址 / Business Address 邮编 /ZIP 信函寄至 / Send Mail To: 家庭（Home） 单位（Business）学位 / Degree电子信箱 / E-mail职位/职称 Title/Position2.教育经历 Educational Background起/From止/To学校名称 /Institution证书/学位 Diploma/Degree专业 /Major年 月年 月3. 专业证书 Professional Certificates发证时间 /Issue Date证书名称 /Certificate Title发证单位 /Issue Unit年 月（ 只填写与内部控制设计与评估相关的专业职称证书，如：会计、审计、评估、信息系统设计与管理等）4. 专业工作经历 Working ExperienceNo.1：工作时间 /Period工作单位 /Unit起/From： 年 月止/To： 年 月部门/职位 Dept/Position主管人姓名 / Name of Employer职位及电话 /Title & Tel主要工作职责/Main DutiesNo.2：工作时间 /Period工作单位 /Unit起/From： 年 月止/To： 年 月部门/职位 Dept/Position主管人姓名 / Name of Employer职位及电话 /Title & Tel主要工作职责/Main DutiesNo.3：工作时间 /Period工作单位 /Unit起/From： 年 月止/To： 年 月部门/职位 Dept/Position主管人姓名 / Name of Employer职位及电话 /Title & Tel主要工作职责/Main Duties（ 只填写与内部控制设计与评估相关的工作经历，可另附页加以说明。 ） 5. 个人声明 我保证所填写内容真实、完整、正确。提供任何虚假信息将会丧失申请资格。我保证所填写内容真实、完整、正确。提供任何虚假信息将会丧失申请资格。 I assure that the information provided by me on this form is true, complete and correct. I understand that any untrue information will lead to the withdrawal of my application.签名签名/Signature日期日期/Date 年年 月月 日日 以下由工作单位填写/Filled by Agent兹证明该申请人所提供的信息的真实性。如有不实，本单位将承担相应责任。 We certify that the information provided by the applicant is true. If not, our unit will bear corresponding responsibility. 负责人签名负责人签名/Signature工作单位公章工作单位公章/Seal日期日期/Date年年 月月 日日 以下由国际内部控制协会中国总部填写/Filled by ICI China对申请结果的初步审核意见： 接受/Accept 拒绝/RejectICI 中国总部执行机构公章中国总部执行机构公章/Seal 备注：本人需提供的资料清单：备注：本人需提供的资料清单：1CICS 资格认证申请表原件，蓝、黑色笔正楷填写1 份2学历/学位证书验原件，留复印件1 份3身份证验原件，留复印件1 份42 寸彩色近照原件（数量包括申请表中所贴照片）4 份5各类相关职业资格证书验原件，留复印件1 份6获得内部控制专业知识 与技能，参加培训的相 关证明材料7在内部控制实务工作经 验的相关证明材料报名机构确认签名： 日期： 年 月 日