中国加速康复外科临床实践指南(2021)(三).pdf

协 和 医 学 杂 志Medical Journal of Peking Union Medical College HospitalVol. 12 No. 5 641 引用本文： 中华医学会外科学分会， 中华医学会麻醉学分会. 中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （三) J. 协和医学杂志， 2021，12 （5)： 641-649. doi： 10.12290/ xhyxzz.20210003.指南与共识中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (三)中华医学会外科学分会 中华医学会麻醉学分会通信作者： 赵玉沛 电话： 010-69155810， E-mail： 黄宇光 电话： 010-69152026， E-mail： 【关键词】 中国; 胰腺手术; 加速康复外科; 临床实践指南【中图分类号】 R735. 9; R164 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-9081（2021)05-0641-09DOI: 10. 12290/ xhyxzz. 20210003Clinical Practice Guidelines for ERAS in China （2021) （)Chinese Society of Surgery Chinese Society of AnesthesiologyCorresponding authors： ZHAO Yupei Tel： 86-10-69155810， E-mail： HUANG Yuguang Tel： 86-10-69152620， E-mail： 【Key words】 China; pancreatic surgery; enhanced recovery after surgery; clinical practice guidelinesMed J PUMCH， 2021，12（5)：641-649胰腺手术胰腺切除手术主要包括胰十二指肠切除术 （pan-creatocoduodenectomy， PD) 及胰体尾切除术 （distalpancreatectomy， DP) 两大类， 其中 PD 作为腹部外科最为复杂的术式之一， 存在手术时间长、 并发症发生率高、 术后恢复慢等客观因素; DP 因不涉及消化道重建， 在术式复杂性及患者术后康复等方面与前者差异较大。 尽管 20 余年来加速康复外科 （enhanced re-covery after surgery， ERAS) 理念及路径在以结直肠手术为代表的临床实践中取得了较为广泛的应用， 但在胰腺外科领域特别是 PD 中的应用不多， 相关研究的数量与质量均很有限， 导致临床对 ERAS 应用于PD 的认可度、 接受度， 特别是对于术后相关管理路径的实施， 存在较大差异。 随着 ERAS 路径在胰腺外科领域的推广应用， 近年来相关研究水平及证据等级均有所提高。 为客观评价 ERAS 在胰腺手术中的应用效果， 体现研究进展， 外科及麻醉相关领域的专家通过文献检索并结合临床经验， 修订本指南， 旨在指导并规范相关临床实践与研究的开展， 以进一步积累经验， 提高相关处理措施的循证等级， 促进胰腺术后患者的快速康复。1 术前宣教及医患沟通胰腺疾患以中老年患者多见， 术前往往合并黄疸、 体质量下降、 食欲差等不适症状， 加之手术创伤大、 操作复杂， 患者及家属术前多有恐惧、 焦虑情绪， 术前宣教及良好的医患沟通有助于缓解其焦虑、 紧张情绪， 亦有助于提高其对医疗行为的理解和配合。 术前应由专门的医护人员应用多媒体形式向患者及家属深入介绍围术期处理的相关事宜及有利于术后康复的建议， 避免流于形式及单纯口头式说教。建建议议: : 术术前前宣宣教教、 、 医医患患沟沟通通应应作作为为常常规规项项目目开开展展, , 且且应应贯贯穿穿围围术术期期整整个个过过程程直直至至患患者者出出院院 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。协 和 医 学 杂 志642 September, 20212 术前多学科协作 (multi-disciplinary team,MDT) 诊疗模式的应用 鉴于胰腺疾患， 特别是胰头部肿瘤患者诊断及治疗的复杂性， 术前应常规联合影像、 内镜、 病理、 肿瘤、 放疗、 消化、 麻醉等专业医生组成 MDT 团队，围绕患者的诊断、 鉴别诊断、 需要进一步完善的检查、 手术指征、 可切除性评估、 术前新辅助治疗、 伴随疾病的处理及预康复等问题展开讨论， 提倡开展基于互联网的多中心远程 MDT， 以个体化地制订最佳治疗方案， 避免治疗不足及治疗过度。 Kobayashi等1通过回顾 187 例 PD 患者的临床资料， 筛选ERAS 路径执行失败的危险因素， 结果提示年龄70岁、 术前营养不良、 美国麻醉医师协会 （AmericanSociety of Anesthesiologists， ASA) 分级 级可作为术后康复不良的危险因素。 术前应通过 MDT 对患者选择性执行 ERAS 路径的完成情况进行初步预测并采取针对性纠正措施， 制订最为合理的围术期综合治疗方案。建建议议: : 胰胰腺腺肿肿瘤瘤患患者者术术前前应应常常规规进进行行 M MD DT T 讨讨论论, ,制制订订最最为为合合理理的的围围术术期期综综合合治治疗疗措措施施 ( (证证据据等等级级: :低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。3 术前预康复越来越多的证据显示， 术前避免肌肉萎缩和内脏脂肪组织丢失、 优化生理储备有助于改善术后结局2-3。 术前预康复包括功能锻炼、 营养支持及缓解焦虑等策略。 近期研究显示， 术前预康复可减少PD 术后胃排空延迟发生率及肺部并发症， 缩短术后住院时间4-6。 但针对术前预康复的最佳内容、 拟达目标、 需要准备的时间等仍需要进一步的临床研究证据。建建议议: : 术术前前 3 3 6 6 周周开开始始预预康康复复, , 有有助助于于改改善善功功能能状状态态, , 并并减减少少术术后后并并发发症症 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。4 术前胆道引流拟行 PD 的患者常合并胆道梗阻， 如合并发热及胆管炎等感染表现， 建议术前行胆道引流以控制感染， 提高围术期安全性。 胆道引流的方式可选择内镜下经十二指肠乳头支架置入或经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)。如胰头癌患者拟行新辅助治疗， 合并黄疸者治疗前应行胆道引流以缓解黄疸， 以支架内引流更有益于患者消化功能的改善。 对于未合并胆管炎的患者， PD 术前是否需要胆道引流， 存在争议。 有研究显示， 术前胆道引流无助于围术期死亡率的降低及预后改善， 反可增加术后并发症 （包括伤口并发症) 的发生率7。 由于在入组标准、 减黄指征、 梗阻部位、 引流方式、 支架类别等方面存在一定异质性， 导致既往研究的矛盾性结果， 目前尚缺乏高级别证据支持无胆管炎患者 PD术前胆道引流。 建议此类患者术前进行 MDT 讨论， 依据黄疸严重程度、 全身状况、 医疗团队的技术条件等情况综合决定是否行术前胆道引流及引流方式。建建议议: : 梗梗阻阻性性黄黄疸疸合合并并发发热热及及胆胆管管炎炎等等感感染染表表现现或或行行新新辅辅助助治治疗疗前前, , 应应行行术术前前胆胆道道引引流流; ; 黄黄疸疸严严重重患患者者 ( (血血胆胆红红素素浓浓度度 2 25 50 0 m mo ol l/ L L) ) 术术前前是是否否胆胆道道引引流流应应进进行行 M MD DT T 讨讨论论综综合合判判断断 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。5 术前营养支持治疗胰腺肿瘤患者特别是拟行 PD 患者术前多合并有营养不良， 建议实施围术期全程化营养管理模式8。术前 10 d 或入院 24 h 内， 采用营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002， NRS 2002) 进行营养风险筛查， 对于有营养不良风险 （NRS 2002 评分3分) 的患者， 进行基本营养评定、 制订营养支持计划， 详见总论部分。 首选经消化道途径的口服或肠内营养支持， 当无法经消化道或经消化道供给不能满足营养需要时可行肠外营养。 术前营养支持治疗时间一般为 710 d， 热量供给为 25 kcal/ （kgd)， 建议双能源供能， 即糖脂比为 1 1， 蛋白质补给量为 1. 22. 0 g/ （kgd)9-10。建建议议: : 术术前前应应采采用用 N NR RS S 2 20 00 02 2 对对所所有有患患者者进进行行营营养养风风险险筛筛查查, , 对对营营养养不不良良患患者者行行营营养养支支持持治治疗疗, , 首首选选肠肠内内营营养养 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。6 术前肠道准备传统的术前机械性肠道准备 （mechanical bowelpreparation， MBP) 可致患者， 特别是老年患者脱水和电解质紊乱。 术前 MBP 并不能降低 PD 术后并发症的发生率。 国内一项回顾性临床研究结果显示， 术前不进行 MBP 有助于 PD 患者术后更快地恢复经口进食、 减少体质量下降程度11。 因此， 不推荐 PD中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （三)Vol. 12 No. 5 643 术前常规行机械性肠道准备。建建议议: : P PD D 术术前前无无需需常常规规行行机机械械性性肠肠道道准准备备 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。7 术前禁食的必要性及碳水化合物治疗的可行性 术前禁食水的目的在于全麻诱导时胃彻底排空，降低呕吐和反流误吸的风险。 术前禁食水时间过长可致急性炎症反应标志物升高、 胰岛素抵抗等应激反应。 术前24 h 口服碳水化合物饮料可在一定程度上缓解应激反应。 一项包含 PD 患者的随机对照试验结果显示， 术前口服碳水化合物有助于保护骨骼肌功能12。 对糖尿病患者术前使用碳水化合物安全性和临床获益的研究甚少， 目前国内尚缺乏大样本量的临床研究结果， 尤其对于胃肠道动力不足或消化道梗阻者应审慎应用。建建议议: : 术术前前禁禁食食有有必必要要性性, , 麻麻醉醉实实施施前前应应予予足足够够的的胃胃排排空空时时间间; ; 术术前前服服用用碳碳水水化化合合物物饮饮料料有有助助于于患患者者康康复复, , 但但对对于于胃胃肠肠道道动动力力不不足足或或消消化化道道梗梗阻阻者者应应审审慎慎应应用用 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。8 麻醉方法的选择胰腺手术既可在单纯全身麻醉下完成， 也可联合硬膜外或周围神经阻滞。 术中硬膜外给予局部麻醉药和阿片类药物可提供良好的镇痛效果， 减轻创伤所致应激反应， 可减少全身麻醉药物、 阿片类药物和肌松药物的用量， 术后还可经硬膜外导管实施镇痛。 研究显示， 采用硬膜外阻滞联合全身麻醉可减少包括胰瘘在内的术后并发症的发生率， 并有助于术后肺和肠道功能的恢复13。 硬膜外阻滞的缺点是增加术中低血压的发生率， 易致容量负荷过重， 并可致皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应; 合并凝血功能异常、 血小板数量减少或功能抑制的患者尚有硬膜外血肿的潜在风险14。 周围神经阻滞避免了硬膜外血肿的发生风险，但留置导管有一定管理难度， 临床以单次阻滞更为常见， 术后需要联合全身性镇痛15。 胰腺手术是否选择联合硬膜外或周围神经阻滞， 取决于外科手术的方式 （如开放手术或腹腔镜/ 机器人手术)、 患者是否存在留置硬膜外导管的禁忌证、 麻醉科医师的操作能力、 管理经验以及患者是否能够从术后硬膜外镇痛中获益等综合考量。建建议议: : 胰胰腺腺手手术术应应常常规规在在全全身身麻麻醉醉下下完完成成, , 对对于于开开放放手手术术可可联联合合硬硬膜膜外外或或周周围围神神经经阻阻滞滞, , 术术中中应应加加强强血血流流动动力力学学监监测测, , 术术后后注注意意防防治治硬硬膜膜外外镇镇痛痛的的不不良良反反应应 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。9 术中液体治疗胰腺手术是腹部外科中创伤较大、 术中液体丢失和输注量较大的手术之一。 术中输注液体过多不仅导致组织水肿， 增加心血管和呼吸系统的负担， 还显著影响胃肠道功能的恢复。 液体治疗的根本目的是维持组织良好的灌注， 既要避免容量不足导致的组织低灌注， 也要避免容量过负荷产生的不良反应。 近年来通过监测心血管系统功能和血管内容量匹配度以指导术中液体治疗的方法逐步应用于临床， 提倡目标导向液体治疗 （goal directed fluid therapy， GDFT)， 但用于指导 液 体 治 疗 的 “ 目 标” 仍 需 进 一 步 标 准 及细化16-18。补充生理需要量或纠正组织间液脱水首选平衡盐溶液。 有研究显示， 与生理盐水比较， 平衡盐溶液有助于减少危重患者肾脏不良事件的发生19。胶体液可作为严重低血容量需要大量输液时晶体溶液的补充， 或作为术中大出血时暂时的容量替代，可选择以平衡盐为载体的人工胶体液 （如羟乙基淀粉 130/0. 4); 低蛋白血症患者可给予白蛋白。建建议议: : 采采用用 G GD DF FT T, , 避避免免术术中中容容量量不不足足或或容容量量负负荷荷过过重重; ; 平平衡衡盐盐溶溶液液优优于于生生理理盐盐水水 ( (证证据据等等级级: : 中中; ;推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。10 围术期呼吸管理胰腺手术后肺部并发症 （postoperative pulmonarycomplications， PPCs) 的发生率显著高于中下腹部创伤相对较小的手术， 改进围术期呼吸管理措施可能降低 PPCs 的发生率。 研究显示， 术前宣教与呼吸训练可降低腹部复杂手术患者 PPCs 的发生率20。术中采用肺保护性机械通气的策略， 有助于减少PPCs 的发生率， 详见总论部分。术后对高危患者给予经鼻高流量氧疗及无创正压通气 可 降 低 上 腹 部 手 术 后 的 低 氧 血 症 及 再 插管率21-22。建建议议: : 胰胰腺腺手手术术患患者者术术前前肺肺部部理理疗疗及及呼呼吸吸训训练练、 、术术中中采采用用肺肺保保护护性性通通气气策策略略、 、 术术后后针针对对高高危危患患者者给给予予经经鼻鼻高高流流量量氧氧疗疗或或无无创创通通气气有有助助于于减减少少 P PP PC Cs s 的的发发生生率率 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐程程度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。协 和 医 学 杂 志644 September, 202111 开放与腹腔镜及机器人 PD 的选择与评价选择开腹或腹腔镜 PD， 需从 3 个方面予以评价： 可行性、 与开腹手术比较的安全性及肿瘤学层面的根治性。 目前已有源于较大规模的胰腺外科中心的前瞻性研究证实腹腔镜 PD 的安全性， Palanive-lu23及 Poves24等分别进行的单中心 RCT 研究均表明， 与开放手术比较， 腹腔镜 PD 在并发症发生率、再手术率和围术期死亡率方面均无显著差异， 在住院时间、 医疗费用、 早期进食与活动等体现 ERAS方面更具有优势。 我国学者进行的前瞻性多中心RCT 结果显示， 对于完成学习曲线、 技术成熟的术者， 腹腔镜 PD 患者住院时间显著短于开放手术患者， 2 组患者围术期严重并发症发生率、 术后 90 d死亡率等无显著差异25。 肿瘤学评价方面， 腹腔镜手术组淋巴结清扫数目和 R0 切除率与开放手术组比较并无显著差异， 而术后住院时间缩短有利于术后早期开始辅助治疗23-25。 荟萃分析显示， 腹腔镜 PD 患者术后总生存期与开放手术比较无显著差异， 术后肿瘤无复发生存期长于开放手术， 认为微创技术可能为胰腺癌患者带来生存获益26。 近年来随着 3D 设备、 器械、 能量平台等的普及应用，开展腹腔镜或机器人 PD 的单位或个人不断增多，体现出技术进步与微创优势， 符合 ERAS 理念， 但特别需注意学习曲线、 术者经验及手术质量对患者术后并发症及转归的影响。 Kutlu 等27基于对美国NCDB 数据库 4739 例 PD 患者的分析显示， 每年仅行 15 例与每年行 25 例以上 PD 的中心比较， 前者患者术后 30 d 死亡率是后者的 3. 7 倍。 开展腹腔镜PD 初期应选择技术要求相对简单的良性或交界性肿瘤患者， 必要时结合小切口重建， 以确保消化道重建特别是胰肠吻合的质量。建建议议: : 腹腹腔腔镜镜/ 机机器器人人 P PD D 具具有有微微创创优优势势, , 应应在在大大的的胰胰腺腺中中心心由由经经验验丰丰富富的的医医生生实实施施; ; 针针对对胰胰头头癌癌的的腹腹腔腔镜镜 P PD D 宜宜审审慎慎开开展展, , 提提倡倡开开展展相相关关临临床床研研究究 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。12 开放与腹腔镜及机器人 DP 的选择与评价对于胰体尾部良性及低度恶性肿瘤患者， 腹腔镜或机器人行保留或不保留脾脏的 DP 具有微创优势，有利于患者术后快速康复， 应用日趋广泛。 一项包括108 例患者的多中心双盲 RCT 研究显示， 腹腔镜 DP手术时间长于开放手术， 但术中出血量、 术后功能恢复、 胃排空延迟的发生率等方面显著优于后者， 胰瘘等其他并发症的发生率无显著差异28。 Gavriilidis等29进行的一项包括 36 项研究、 6796 例患者的荟萃分析显示， 腹腔镜及机器人 DP 组患者肿瘤体积显著小于开放 DP 组， 在术中出血及住院时间方面具有优势， 开放组患者标本切缘阳性率显著高于腹腔镜及机器人组患者。 上述 2 项研究入组患者均包括了良性、交界性及恶性肿瘤患者， 异质性显著， 旨在从微创及术后康复角度比较开放与腔镜 DP 的近期疗效。 对于胰腺癌患者开放与腹腔镜及机器人 DP 的肿瘤学评价， 尚有待高质量临床研究验证。 近年来随着腔镜设备的普及及术者经验水平的积累与提高， 腹腔镜 DP逐步成为良性及低度恶性肿瘤的标准术式， 针对胰腺癌进行的不同范围的的 DP 也呈增多态势， 除从加速康复角度比较近期效果外， 对于胰腺癌患者需特别注意从肿瘤学角度对患者远期预后的比较与评价。建建议议: : 对对于于胰胰体体尾尾部部良良性性及及低低度度恶恶性性肿肿瘤瘤, , 提提倡倡腹腹腔腔镜镜/ 机机器器人人 D DP P; ; 对对于于胰胰体体尾尾癌癌患患者者, , 腔腔镜镜手手术术的的肿肿瘤瘤学学评评价价仍仍有有待待高高级级别别研研究究验验证证 ( (证证据据等等级级: : 中中; ;推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。13 围术期疼痛管理胰腺手术后疼痛属于急性重度疼痛， 应遵循多模式镇痛 （multimodal analgesia， MMA) 的原则， 即联合应用不同的镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物，以获得更好的镇痛效果， 并降低不良反应。 应用阿片类药物和/ 或非甾体抗炎药 （nonsteroidal anti-inflam-matory drugs， NSAIDs) 联合椎管内麻醉、 周围神经阻滞或切口局部浸润镇痛是此类患者术后镇痛的有效方法。全身应用阿片类药物是治疗重度疼痛的传统方法， 也是衡量其他镇痛方法疗效的标准。 宜采用患者自控镇痛 （patient-controlled analgesia， PCA) 的给药方式， 但背景量过大 （12 mg/ h) 时存在过度镇静和呼吸抑制的风险， 无背景量或小背景量的吗啡PCA 有助于减少此类不良反应30。硬膜外镇痛是腹部复杂手术后首选的镇痛方法，尤其是合并心血管疾病和接受开放手术的患者。 荟萃分析显示， PD 术后硬膜外镇痛可减少术后并发症，缩短住院时间13。 术后 4872 h 内通过硬膜外导管给予低浓度局麻药联合小剂量阿片类药物可避免因交感神经抑制导致的低血压。中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （三)Vol. 12 No. 5 645 研究显示， 胸椎旁神经阻滞、 持续切口浸润麻醉或经腹膜前导管浸润麻醉在腹部手术中可作为硬膜外镇痛的替代方案， 效果与硬膜外镇痛相近， 且可减少相关不良反应31。 对于腹腔镜手术， 腹横筋膜阻滞可提供有效的术后镇痛， 缩短住院时间32。 目前尚缺乏区域阻滞镇痛在 PD 术后的研究证据。围术期非阿片类药物镇痛包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、 静脉输注利多卡因、 右美托咪定及氯胺酮等， 在术后疼痛治疗中具有重要地位， 有助于改善镇痛效果并减少阿片类药物的使用33-36。建建议议: : 胰胰腺腺术术后后首首选选硬硬膜膜外外镇镇痛痛; ; 无无硬硬膜膜外外镇镇痛痛患患者者建建议议采采用用联联合合周周围围神神经经阻阻滞滞/ 切切口口浸浸润润麻麻醉醉和和全全身身应应用用阿阿片片类类药药物物、 、 非非阿阿片片类类药药物物的的 M MM MA A 方方案案 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。14 术后恶心呕吐 (postoperative nausea andvomiting, PONV) 的防治 PONV 对预后的不良影响包括脱水、 电解质失衡、 伤口裂开和延迟出院等， 相关危险因素详见总论部分。 术后尽早拔除鼻胃管和早期活动可降低 PONV的 发 生 率。 5-羟 色 胺 亚 型 3 （ 5-hydroxytryptaminesubtype 3， 5-HT3) 受体拮抗剂、 地塞米松、 氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物37。 对高危患者可采用 2 3 种药物组合预防。PONV 高危患者的麻醉选择包括： 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉， 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼， 术中足量补液， 避免脑缺氧缺血， 术后使用 NSAIDs 镇痛等。建建议议: : 围围术术期期采采用用合合理理的的措措施施预预防防 P PO ON NV V; ; 高高危危患患者者 ( ( 3 3 个个危危险险因因素素) ) 应应采采取取多多模模式式预预防防 P PO ON NV V 方方案案 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。15 术后鼻胃管留置的必要性评价腹部手术后常规放置鼻胃管无助于减少消化道吻合口漏， 反而可致患者 PPCs 显著增加、 肠功能恢复延迟， 建议在患者麻醉苏醒前拔除鼻胃管。 近年来随着 ERAS 理念及路径的普及， 不断有高级别证据表明包括 PD 在内的腹部手术患者在手术结束后、 麻醉苏醒前拔除鼻胃管的安全性， 以利于患者早期进食， 作为 ERAS 基本路径之一被国内外指南所推荐。 荟萃分析结果表明， 胰腺手术后留置鼻胃管并不能降低胰瘘、 胃排空延迟等并发症的发生率38。 Kleive 等39前瞻性收集了 201 例 PD 患者的临床资料， 常规于手术结束、 拔除气管插管前拔除鼻胃管， 术后执行ERAS 路径如早期活动、 早期进食等， 术后 45 例（22. 4%) 患者因再次手术或其他合并症需要再次留置鼻胃管， 认为 PD 术后无需常规留置鼻胃管， 多因素分析显示男性及术后并发症为术后需要重新留置胃管的危险因素。 PD 术后约 10% 25%的患者合并胃排空延迟， 发生率较高， 多继发于胰瘘、 腹腔感染等并发症。 近年来随着胰肠吻合质量的提高， C 级胰瘘等严重并发症的发生率显著下降， 胃排空延迟的发生率及术后较长时间留置鼻胃管的必要性相应降低， 为早期拔除鼻胃管提供了可能性。 对于术后因腹部并发症胃排空延迟的患者， 宜再次鼻胃管置入， 同时对并发症进行针对性治疗。建建议议: : P PD D 术术后后不不常常规规留留置置鼻鼻胃胃管管 ( (证证据据等等级级: :中中; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。16 术后应用生长抑素的作用评价生长抑素及其类似物理论上可减少消化液的分泌， 降低 PD 术后胰瘘的发生率， 但大样本量的 RCT研究并未获得一致性结论40。 我国开展的多中心RCT “SPEED” 研究发现， 围术期应用生长抑素可显著降低胰瘘风险评分中等风险以上患者临床相关胰瘘的发生率 （13% 比 25%， P= 0. 03)， 但对其他并发症无明显改善。 一般认为， 胰腺质软、 胰管细为术后胰瘘的风险因素， 生长抑素可降低其胰瘘的发生率，但在亚组分析和现有的临床研究中， 支持性的证据尚不够充分。 胰瘘的诸多影响因素中， 术者的技术性因素及吻合质量对胰瘘及其严重性有更为关键的影响，应立足于胰肠吻合质量的提高， 个体化选择胰腺与消化道的重建方式。建建议议: : 不不推推荐荐 P PD D 术术后后常常规规使使用用生生长长抑抑素素及及类类似似物物预预防防胰胰瘘瘘, , 但但对对胰胰瘘瘘风风险险评评分分中中等等风风险险以以上上的的患患者者, , 建建议议预预防防性性应应用用 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: :强强烈烈推推荐荐) )。 。17 术后留置腹腔引流管的必要性目前尚无确切证据支持 PD 术后无需留置腹腔引流管41。 鉴于 PD 术后较高的腹部并发症发生率，目前指南或共识性文献均建议 PD 术后常规留置腹腔引流。 国内单中心 RCT 结果证实， 胰腺术后第 1 天和第3 天引流液淀粉酶水平5000 U/ L， 同时术后3 d协 和 医 学 杂 志646 September, 2021内引流液量300 mL/ d 的患者， 在术后第 3 天拔除引流管显著降低了胰十二指肠切除术后 24 级并发症的发生率42。 随后进行的多中心 RCT 研究中， 再次证实满足上述指征的 PD 术后患者在第 3 天拔除腹腔引流管安全可行， 术后并发症发生率与延迟拔管组相当， 但术后住院时间显著缩短43。建建议议: : P PD D 术术后后应应常常规规放放置置腹腹腔腔引引流流管管, , 可可视视引引流流物物性性状状、 、 流流量量及及淀淀粉粉酶酶测测定定值值早早期期拔拔除除 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。18 术后胃肠功能恢复及胃排空延迟的防治目前尚无高级别证据支持某一治疗措施或药物有助于促进 PD 术后胃肠道的功能恢复或预防胃排空延迟的发生。 预防性置入鼻胃管不能预防胃排空延迟的发生38。 糖尿病史、 上腹部手术史、 术前营养状态、是否保留幽门、 胃肠吻合方式、 是否增加 Braun 吻合， 特别是术后腹部并发症均可影响胃排空延迟的发生。 在保留幽门的 PD 术中， 结肠前十二指肠空肠吻合可减少胃排空延迟的发生44。 一旦发生胃排空延迟， 需要置入鼻胃管并为患者提供肠内/ 肠外营养支持。 术后口服轻泻剂可促进肠蠕动的恢复， 但尚无对照研究提供直接证据。 促胃肠动力药、 胃电起搏、 胃镜、 中医等可能对胃排空延迟有一定治疗效果， 但作用有限。 采用硬膜外麻醉、 维持液体出入量平衡、 早期进食等有助于术后肠功能的恢复。PD 术后胃排空延迟常继发于胰瘘、 腹腔积液、感染等腹部并发症， 减少并及时处置胰瘘等腹部并发症有助于降低胃排空延迟的发生率并改善其治疗效果。建建议议: : 无无预预防防 P PD D 术术后后胃胃排排空空延延迟迟的的明明确确措措施施; ;应应用用硬硬膜膜外外麻麻醉醉、 、 维维持持液液体体出出入入量量平平衡衡、 、 早早期期进进食食有有助助于于术术后后肠肠功功能能的的恢恢复复; ; 针针对对相相关关危危险险因因素素, , 适适当当应应用用干干预预手手段段, , 尤尤其其是是减减少少胰胰瘘瘘、 、 腹腹腔腔感感染染等等并并发发症症有有助助于于降降低低胃胃排排空空延延迟迟的的发发生生率率 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。19 术后饮食管理与营养支持治疗有高级别证据证实术后早期恢复经口进食在胰腺外科领域的安全性及可行性45。 与管饲肠内营养比较， 经口进食符合生理， 可避免管路相关并发症及患者心理负担。 国内调查显示， 肠外营养是我国胰腺外科医生术后第 1 天最多选择的途径 （78. 1%)， 仅有10. 4%的医生会选择经口进食， 且需联合肠外营养，经管饲行肠内营养的比例很低9。 与国外比较， 国内在 PD 术后饮食管理方面更为保守， 其与种族、 饮食结构是否有相关性， 尚待高质量临床研究证实。 越来越多来自亚洲国家的临床研究也证实 PD 术后早期进食的安全性46。对于术前营养状态良好的患者， 术后 3 d 内不强调营养达标。 术后 47 d， 可逐步恢复饮食。 如果术后 7 d 经口途径仍无法达到需求量的 50%， 可考虑开始肠内或肠外营养支持; 对于术前存在高营养风险或营养不良的患者， 术中建议留置营养管路， 术后尽早启动肠内营养， 术后 4 d 可根据营养达标情况选择是否需要肠外营养辅助45。对于术后 B、 C 级胰瘘患者， RCT 研究显示经口进食与肠外及肠内营养比较， 并未延长胰瘘愈合时间， 且可缩短住院时间， 降低住院费用47。 而对于严重的 C 级胰瘘患者， 经口进食的耐受差或无法进食， 需行肠内或肠外营养支持45。 对于胃排空延迟的患者， 可经鼻空肠管行肠内营养， 必要时联合肠外营养。建建议议: : P PD D 术术后后营营养养管管理理需需结结合合术术前前营营养养状状态态及及术术中中、 、 术术后后并并发发症症等等情情况况酌酌定定; ; 推推荐荐早早期期进进食食, , 根根据据营营养养达达标标、 、 患患者者耐耐受受及及并并发发症症严严重重程程度度, , 选选择择经经口口进进食食、 、 肠肠内内或或肠肠外外营营养养 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: :一一般般性性推推荐荐) )。 。20 出院标准与指征目前尚无统一的出院标准。 出院时要求患者体温正常、 腹腔及切口无感染征象、 器官功能良好、 无需液体治疗， 每日经口可耐受入量至少为 2000 mL， 自行排尿， 可自由走动， 并可口服药物有效地控制疼痛48。 同时应重视和完善出院后的 “再入院” 体系， 出院后应定期监测患者病情变化， 如发生严重并发症应建立接收再入院患者的绿色通道并及时妥善救治。建建议议: : 应应制制订订并并执执行行量量化化的的出出院院标标准准 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。越来越多的证据表明， 实施 ERAS 路径有助于降低胰腺手术患者围术期并发症的发生率， 缩短住院时间， 减少医疗费用。 Roulin 等49前瞻性收集了多个中心 404 例 PD 患者的临床资料， 评价 ERAS 路径的执行情况及其与术后并发症的相关性， 结果显示对所有路径的总体完成率平均为 62%， 对于术前、 术中中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （三)Vol. 12 No. 5 647 及术后路径的完成率分别为 93%、 80%及 30%。 完成所有 ERAS 路径70%时， 可显著减降低术后并发症的发生率， 缩短住院时间， 避免术后鼻胃管、 手术当天活动及术后第 2 天活动时间6 h 是减少术后并发症的关键因素49。 国际 ERAS 协会针对 PD 患者归纳出利于术后加速康复的 5 个方面高级别证据， 包括避免术中体温过低、 使用切口导管作为硬膜外镇痛的替代、 抗感染治疗、 血栓预防措施及严重体质量丢失患者的术前营养干预50。鉴于胰腺手术特别是 PD 术式本身的复杂性及患者的个体差异性， 临床实践中不可一概而论， 应结合患者术前、 术中特别是术后状况在保障安全性的前提下综合评价并应用上述路径。 特别应强调的是， 缩短住院时间不是 ERAS 的终极目标， 安全前提下的加速康复才是根本目的。中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (三) 编审委员会名单:总编审: 赵玉沛 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科)、 黄宇光 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科)审定专家:外科领域: 姜洪池 (哈尔滨医科大学附属第一医院外科)、秦新裕 (复旦大学附属中山医院普通外科)、 窦科峰 (空军军医大学西京医院普通外科)、 张忠涛 (首都医科大学附属北京友谊医院普通外科)、 蔡秀军 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科)、 季加孚 (北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科)、 田利国 ( 中国实用外科杂志 编辑部)麻醉领域: 熊利泽 (同济大学附属上海第四人民医院)、邓小明 (海军军医大学第一附属医院 (上海长海医院) 麻醉学部)、 米卫东 (解放军总医院第一医学中心麻醉科)、俞卫锋 (上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科)、 姚尚龙 (华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科)、薛张纲 (复旦大学附属中山医院麻醉科)、 马正良 (南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、 郭曲练 (中南大学湘雅医院麻醉科)、 彭云水 ( 中华麻醉学杂志 编辑部)执笔: 王东信 (北京大学第一医院麻醉科)、 仓静 (复旦大学附属中山医院麻醉科)、 孙备 (哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科)、 田孝东 (北京大学第一医院普通外科)、 申乐 (中国医学科学院 北京协和医学院、 北京协和医院麻醉科)、 龚亚红 (中国医学科学院 北京协和医学院、北京协和医院麻醉科)、 李非 (首都医科大学宣武医院普通外科)、 许静涌 (北京医院普通外科)、 朱涛 (四川大学华西医院麻醉手术中心)、 杨尹默 (北京大学第一医院普通外科)、 张太平 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科)、 张鸿 (北京大学第一医院麻醉科)、徐强 (中国医学科学院 北京协和医院 北京协和医院基本外科)、 曹锋 (首都医科大学宣武医院普通外科)、 谭广(大连医科大学附属第一医院肝胆外科)、 楼文晖 (复旦大学附属中山医院胰腺外科)执笔统筹: 杨尹默、 王东信执笔总统筹: 杨尹默、 王天龙 (首都医科大学宣武医院麻醉科)利益冲突: 所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献1Kobayashi S， Segami K， Hoshino H， et al. Risk factors forfailure of early recovery from pancreatoduodenectomy despitethe use of enhanced recovery after surgery protocols and aphysical aging score to predict postoperative risks J. JHepatobiliary Pancreat Sci， 2018， 25： 231-239.2Ripolls-Melchor J， CarliF， Coca-MartnezM， etal.Committed to be fit. The value of preoperative care in theperioperative medicine era J. Minerva Anestesiol， 2018，84： 615-625.3Nakajima H， Yokoyama Y， Inoue T， et al. How manysteps per day are necessary to prevent postoperative compli-cations following hepato-pancreato-biliary su