中国加速康复外科临床实践指南(2021)(五).pdf

协 和 医 学 杂 志Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital658 September, 2021引用本文： 中华医学会外科学分会， 中华医学会麻醉学分会. 中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （五) J. 协和医学杂志， 2021，12 （5)： 658-665. doi： 10.12290/ xhyxzz.20210005.指南与共识中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (五)中华医学会外科学分会 中华医学会麻醉学分会通信作者： 赵玉沛 电话： 010-69155810， E-mail： 黄宇光 电话： 010-69152026， E-mail： 【关键词】 中国; 加速康复外科; 结直肠手术; 临床实践指南【中图分类号】 R459. 4; R6 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-9081（2021)05-0658-08DOI: 10. 12290/ xhyxzz. 20210005Clinical Practice Guidelines for ERAS in China （2021) （)Chinese Society of Surgery Chinese Society of AnesthesiologyCorresponding authors： ZHAO Yupei Tel： 86-10-69155810， E-mail： HUANG Yuguang Tel： 86-10-69152620， E-mail： 【Key words】 China; enhanced recovery after surgery; colorectal surgery; clinical practice guidelinesMed J PUMCH， 2021，12（5)：658-665结直肠手术加速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS) 在结直肠外科领域的应用最早可追溯到上世纪 90 年代， 来自丹麦哥本哈根的外科团队于 1995 年报道了 ERAS 在乙状结肠手术中的应用经验。 随后，结直肠外科领域出现了越来越多应用 ERAS 的经验报道， 但具体措施仍存在一定的差异。 近年来， 随着对ERAS 理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范化开展， 使得 ERAS 在结直肠外科的应用有了较多的高级别循证医学证据。 因此， 中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会在 2018 版指南的基础上，通过对近年文献的复习总结， 结合循证医学证据、 临床经验与国情修订本指南， 以促进 ERAS 在我国结直肠外科的规范化应用。1 术前宣教ERAS 需 要 以 多 学 科 协 作 （ multi-disciplinaryteam， MDT) 的形式开展， 包括外科、 护理、 麻醉学科等医疗团队在术前应有针对性地与患者及家属进行充分沟通交流， 向患者宣教结直肠手术围术期采用ERAS 措施的重要性与注意事项， 包括肠道准备、 饮食管理、 功能锻炼等， 尤其是对于需行肠造口的患者， 还应进行详细的针对性宣教与指导， 包括造口日常护理及其相关并发症处理等， 以缓解患者焦虑、 恐惧及紧张情绪， 提高依从性， 协助患者在围术期更好地配合各项治疗措施， 降低再住院率1。建建议议: : 采采用用 M MD DT T 形形式式对对患患者者进进行行有有针针对对性性的的术术前前咨咨询询与与指指导导, , 尤尤其其是是对对于于拟拟行行肠肠造造口口的的患患者者, , 需需行行包包括括造造口口护护理理及及其其相相关关并并发发症症处处理理等等内内容容的的宣宣教教, , 以以缓缓解解患患者者焦焦虑虑紧紧张张情情绪绪, , 提提高高依依从从性性 ( (证证据据等等级级: :低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2 术前预康复2. 1 术前风险评估结直肠手术患者器官系统功能、 营养、 运动、 睡眠、 疼痛等状况以及心理状态是评估的重点。 结直肠中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （五)Vol. 12 No. 5 659 手术以中老年患者居多， 运动量少， 器官系统功能储备低， 焦虑和睡眠障碍发生率高2， 建议通过握力试验、 6 min 步行试验、 学习与记忆测评、 生活能力等进行筛查; 评估及针对性治疗因恶性肿瘤所致的恶病质、 放化疗不良反应、 严重营养不良、 中重度贫血以及严重内环境失衡等， 以促进术后康复。建建议议: : 全全面面评评估估和和改改善善患患者者术术前前营营养养及及器器官官系系统统功功能能状状态态, , 减减轻轻焦焦虑虑、 、 调调整整睡睡眠眠 ( (证证据据级级别别: : 中中; ;推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2. 2 术前康复训练对于有可能影响患者术后康复的情况， 应进行术前评估与调整， 以减少并发症， 促进康复。 术前一定量的运动训练有助于提高功能储备， 降低术后并发症风险， 提倡术前进行有氧和抗阻运动至少 2 周， 3 次/ 周， 40 60 min/ 次3。 结合我国国情， 建议术前接诊后即开始进行康复训练宣教和指导， 针对围术期容易诱发和/ 或加重器官功能不全的多种因素， 进行有针对性的运动训练， 如握拳锻炼、 扩胸运动、 深呼吸、 哈气排痰、 腹肌加强训练、 提臀缩肛训练、 踝泵运动等， 1 2 次/ d， 5 10 min/ 次， 每节运动维持510 s4。建建议议: : 术术前前康康复复训训练练是是 E ER RA AS S 的的重重要要措措施施; ; 术术前前针针对对性性康康复复训训练练有有助助于于提提高高功功能能储储备备, , 降降低低术术后后并并发发症症, , 促促进进患患者者术术后后康康复复; ; 预预康康复复措措施施应应贯贯穿穿至至围围术术期期全全程程 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。2. 3 预防性抗血栓治疗结直 肠 手 术 患 者 是 围 术 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症（venous thrombusembolism， VTE) 高危人群， 未采用预防措施的结直肠癌手术患者， 术后 VTE 发生率高达10. 59%。 术后 VTE 风险因素包括高龄、 高血压、 糖尿病合并肥胖、 溃疡性结肠炎、 晚期恶性肿瘤 （ 或期)、 高凝状态、 糖皮质激素使用史、 腹腔镜手术、 术后出现肠梗阻和吻合口漏并发症等。 通过临床表现（下肢肿胀、 疼痛)、 Caprini 评分、 血管超声以及血栓弹力图监测， 可进一步评估 VTE 风险。 应用 ERAS 预防性抗血栓路径， 可显著降低术后 VTE 的发生率5。结直肠手术患者术后下床活动之前， 如无禁忌， 均应使用弹力袜和/ 或间断气动压缩 （intermittent pneumaticcompression， ICP) 或进行坐立的适应性准备活动。 中高危患者建议采用机械加药物预防 VTE。 低分子肝素或普通肝素可减少 VTE 的发生率和病死率， 且出血风险也较低。 与单纯 ICP 比较， ICP 联合药物预防可降低肺栓塞和深静脉血栓形成的发生率。建建议议: : 术术前前采采用用 C Ca ap pr ri in ni i 评评分分对对结结直直肠肠癌癌手手术术患患者者进进行行 V VT TE E 风风险险评评估估; ; 通通过过机机械械性性措措施施预预防防 V VT TE E 直直至至出出院院; ; 对对中中高高危危患患者者建建议议采采用用机机械械联联合合围围术术期期药药物物预预防防 V VT TE E ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。3 术前肠道准备机械性肠道准备可致水电解质的丢失及紊乱， 增加手术应激及术后并发症发生率。 有研究显示， 机械性肠道准备不能使患者获益， 并未降低术后并发症的发生率6， 机械性肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术部位感染 （surgical site infection， SSI) 的发生率。 对于择期结直肠手术， 美国加速康复与围术期质量控制学会不推荐单独进行机械性肠道准备， 推荐口服抗生素联合机械性肠道准备作为术前常规措施7。对于择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术，不建议术前常规进行机械性肠道准备; 对于择期左半结肠切除及直肠前切除手术， 可选择口服缓泻剂（如乳果糖等) 联合少量磷酸钠盐灌肠剂; 对中低位直肠癌保肛手术、 术中需要肠镜定位或严重便秘的患者， 建议术前应在联合口服抗生素的同时给予充分的机械性肠道准备。建建议议: : 根根据据具具体体情情况况选选择择术术前前肠肠道道准准备备的的方方式式, ,行行机机械械性性肠肠道道准准备备时时建建议议联联合合口口服服抗抗生生素素 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。4 术前禁食及口服碳水化合物清饮料结直肠患者可因高龄、 腹泻或便秘、 脱水、 出血、 长时间禁食等原因， 易致血容量不足、 能量和营养缺乏， 建议术前口服碳水化合物饮料。 对于有消化道梗阻的患者， 术前需行胃肠减压。建建议议: : 择择期期无无消消化化道道梗梗阻阻的的患患者者, , 麻麻醉醉诱诱导导前前6 6 h h可可进进食食不不含含油油炸炸、 、 脂脂肪肪及及肉肉类类的的固固体体食食物物, , 术术前前2 2 h h可可口口服服无无渣渣碳碳水水化化合合物物饮饮料料 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。5 麻醉前用药参见总论部分。 采用医院焦虑抑郁量表筛查患者焦虑状态， 中重度焦虑可增加术后疼痛， 建议选用药物或专科治疗8。建建议议: : 术术前前不不常常规规使使用用镇镇静静药药物物, , 中中重重度度焦焦虑虑患患者者建建议议选选用用药药物物治治疗疗或或专专科科治治疗疗 ( (证证据据等等级级: : 高高; ;推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。协 和 医 学 杂 志660 September, 20216 预防性抗生素的使用参见总论部分。建建议议: : 结结直直肠肠手手术术应应在在手手术术前前 3 30 0 6 60 0 m mi in n 预预防防性性静静脉脉输输注注抗抗生生素素 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。7 麻醉方案及管理建议选择全身麻醉联合切口浸润麻醉或全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞或外周神经阻滞等麻醉方式，宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持; 保持较深肌松， 有助于术野充分显露， 降低创伤应激。 无论是开放还是腹腔镜手术， 均推荐切口浸润麻醉。 对于经肛门手术， 可联合骶管镇痛。 术中辅助静脉输注利多卡因、 右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。术前实施超声引导神经阻滞， 如腹横肌平面阻滞9、 椎旁神经阻滞、 竖脊肌平面阻滞等， 可以有效减少术中阿片类药物和其他全身麻醉药物用量， 利于术后快速苏醒、 胃肠功能恢复和早期下地活动等。 对于开放手术， 硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果更好， 恶心、 呕吐等副反应少， 且有利于肠道血流灌注; 对于腹腔镜手术， 不建议硬膜外镇痛， 因鞘内吗啡、 局部浸润麻醉及患者自控镇痛等与之效果相当。应用脑电双频谱指数 （bispectral index， BIS) 监测， 维持适宜镇静深度 （BIS 值 4060)， 尤其适于老年患者， 以减少静脉麻醉药物相关的术后认知功能障碍。 根据循环指标及平均动脉压监测等进行术中容量管理， 预防性输注适量缩血管药物有助于维持血容量，避免血容量不足或过负荷。 血流动力学监测和心脏超声监测， 有助于指导急危重症和老年患者的容量管理。腹腔镜手术中气腹监测和管理十分重要。 建立气腹前应补充血容量， 以防止气腹压迫腹腔血管， 造成回心血量减少所致的低血压甚至心搏骤停。 二氧化碳初始流速控制在 1 L/ min， 根据术野显露条件， 维持气腹压力812 mmHg （1 mmHg=0. 133 kPa)。 气腹期间应加强血压、 心率、 气道压、 PETCO2和动脉血气动态监测， 调整呼吸循环参数， 实施肺保护通气策略， 在气管导管拔除后鼓励患者进行 “哈气排痰”， 减少肺不张的发生10。 气腹结束时， 切忌快速排出二氧化碳，避免二氧化碳排出综合征。 恢复室内气管导管拔除前应监测动脉血气， 调整 PaCO2与 PETCO2差值。单孔腹腔镜和肥胖患者术野暴露困难需要深肌松维持手术操作， 有助于降低气腹压力， 减少其对呼吸循环的影响。 此时可加大肌松药物用量， 加强肌松监测， 维持 四 个 成 串 刺 激 （ train of four stimulation，TOF) 值为 0， 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 （posttitanic count， PTC) 1 或 2， 术后有效肌松药拮抗，避免肌松药残余作用及其相关并发症。 术中、 术后均需监测双肺呼吸音和皮下气肿。建建议议: : 采采用用全全身身麻麻醉醉复复合合局局部部麻麻醉醉, , 推推荐荐短短效效全全身身麻麻醉醉药药, , 维维持持适适宜宜的的麻麻醉醉深深度度。 。 规规范范应应用用气气腹腹技技术术, , 对对于于预预估估术术野野暴暴露露困困难难的的腹腹腔腔镜镜手手术术实实施施深深肌肌松松管管理理, , 加加强强气气腹腹期期间间镇镇静静、 、 镇镇痛痛、 、 循循环环、 、 呼呼吸吸与与肌肌松松监监测测, , 实实施施肌肌松松药药拮拮抗抗 应应用用短短效效麻麻醉醉药药 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) ); ; 使使用用脑脑功功能能监监测测 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) ); ; 深深肌肌松松降降低低腹腹腔腔镜镜术术中中腹腹内内压压 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) ); ; 监监测测肌肌松松水水平平并并完完全全拮拮抗抗 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) ) 。 。8 术后恶心呕吐 (postoperative nausea andvomiting, PONV) 的防治 除总论中的 PONV 高风险因素外， 结直肠手术中肠梗阻、 术前新辅助治疗、 使用抗厌氧菌药物等均会增加 PONV 风险， 推荐预防性使用二联、 三联止吐药物， 有助于术后尽早进饮进食， 恢复肠道功能11。建建议议: : 多多模模式式防防治治 P PO ON NV V ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。9 手术方式的选择9. 1 腹腔镜手术腹腔镜手术已成为结直肠癌治疗的标准术式。 4 项RCT （Barcelona trial， COST， COLOR， CLASICC) 研究发现， 与开腹结直肠癌手术比较， 腹腔镜手术具有术中失血少、 术后疼痛轻、 肠功能恢复快、 住院时间短等优势。 RCT 研究 （ACOSOG Z6051、 ALaCaRT) 显示腹腔镜手术可致更高的环周切缘阳性率和不完全的全系膜切除， 但是长期随访结果显示， 腹腔镜结肠癌术后与开放手术比较远期预后类似 （3 年无病生存率： 75.8% 比75.3%; 3 年总生存率： 82.2% 比 83.5%)12-13。国内外指南建议， 腹腔镜结直肠癌手术应由有经验的外科医师根据情况酌情实施， 不适于局部进展期、 肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的患者14。建建议议: : 腹腹腔腔镜镜结结直直肠肠癌癌手手术术具具有有微微创创优优势势, , 局局部部中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （五)Vol. 12 No. 5 661 进进展展期期、 、 肿肿瘤瘤导导致致急急性性肠肠梗梗阻阻或或穿穿孔孔的的患患者者审审慎慎选选择择腹腹腔腔镜镜手手术术 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。9. 2 机器人手术达芬奇手术机器人系统具有操作灵活， 视野清晰， 可以过滤震颤等优势， 近年来正在逐步推广。 一项纳入 29 个中心 471 例直肠癌患者的 RCT 研究（ROLARR) 显示， 腹腔镜与机器人手术组在中转开腹率、 术中及术后并发症发生率、 肿瘤根治性、 术后30 d 病死率、 膀胱功能及性功能障碍等方面差异无统计学意义15。 有研究发现， 与腹腔镜及开放直肠癌手术比较， 机器人辅助直肠癌手术具有潜在降低环周切缘阳性率的优势， 远端切缘阳性率、 淋巴结检出率、 局部复发率、 长期生存率等差异无统计学意义。由于右半结肠癌手术操作范围较大， 机器人手术推广应用相对缓慢。 回顾性研究发现， 与腹腔镜右半结肠癌手术比较， 机器人手术具有胃肠功能恢复快、 术中出血少等优势， 术后并发症发生率、 住院时间、 中转开腹率等差异无统计学意义， 对远期预后的影响尚需进一步研究评价。建建议议: : 机机器器人人辅辅助助结结直直肠肠癌癌手手术术由由具具有有机机器器人人辅辅助助结结直直肠肠癌癌手手术术经经验验的的医医师师慎慎重重开开展展 ( (证证据据等等级级: :低低; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。9. 3 经肛全直肠系膜切除术 (transanal total meso-rectal excision, taTME)taTME 是近年来结直肠外科领域的新技术和研究热点。 其 “自下而上” 的独特解剖视角， 为既往腹腔镜手术中存在的盆底解剖空间狭小、 肿瘤远端切缘判断困难、 腹部存在切口等问题， 在理论上提供了合理的解决方案。 已经证实 taTME 手术具有手术创伤小、 TME 标本质量高等优势， 且国际 taTME 网络登记数据库公布其近期肿瘤学评价不劣于腹腔镜或开放TME 手术16， 为中低位直肠癌手术探索了一条实践ERAS 策略的新途径。 挪威的一项队列研究显示，taTME 手术有较高的术后局部复发率， 故仍需以审慎的态度评价其临床应用17。建建议议: : t ta aT TM ME E 手手术术具具有有创创伤伤小小、 、 T TM ME E 标标本本质质量量高高、 、 肿肿瘤瘤学学疗疗效效不不劣劣于于传传统统 T TM ME E 手手术术等等优优势势, , 建建议议由由经经验验丰丰富富的的医医师师慎慎重重开开展展 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。9. 4 腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官， 严重影响患者预后， 根治性手术切除是改善预后的有效方法， 包括同期或分期切除， 最佳治疗模式尚存争议。与分期切除相比， 同期切除具有缩短住院时间， 降低住院费用， 提高切除率等优势， 但可能增加术后并发症发生率18。 对位于周边或局限于半肝的转移灶，肝切除量50%， 肝门部淋巴结、 腹腔或其他远处转移均可切除的患者， 可一期切除。 临床研究已证实腹腔镜及机器人手术同期切除结直肠癌及肝转移病灶的有效性及安全性， 具有创伤小、 恢复快、 疼痛轻等优势， 远期疗效尚需高级别证据证实19。建建议议: : 腹腹腔腔镜镜及及机机器器人人辅辅助助结结直直肠肠癌癌肝肝转转移移手手术术建建议议由由有有经经验验的的医医师师同同期期或或分分期期实实施施 ( (证证据据等等级级: :低低; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。9. 5 转流性肠造口转流性肠造口能否降低直肠癌术后吻合口漏发生率尚无定论， 但可减轻相关临床症状， 有利于治疗和恢复20。 对于吻合口漏风险高的患者， 建议行转流性肠造口。 低位直肠肿瘤、 体质量指数30 kg/ m2、合并糖尿病、 贫血、 低蛋白血症、 长期应用糖皮质激素、 新辅助放化疗等为吻合口漏的危险因素， 吻合口血供较差或存在张力继发吻合口漏的风险亦显著增高。横结肠及末端回肠造口术是两种最常见的消化道转流方式。 对于敏感皮肤及可能无法还纳的患者建议选择横结肠造口， 其余可行末端回肠造口。 肠造口可致周围皮炎、 造口脱垂等并发症， 二次还纳手术可能延长患者总住院时间， 加重经济负担， 尚有成为永久性造口的可能， 造口期间对患者生活质量亦有负面影响。对存在较高吻合口漏风险的直肠癌患者， 保护性造口有利于加快康复， 符合 ERAS 原则， 但应严格掌握适应证。 对于需要肠造口的患者， 应精细操作， 加强针对性宣教与指导， 以降低造口相关并发症， 减少再住院率。建建议议: : 对对于于术术后后吻吻合合口口漏漏高高风风险险患患者者, , 建建议议行行转转流流性性肠肠造造口口 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。10 鼻胃管有 Meta 分析显示在择期结直肠手术中应避免常规留置鼻胃管， 有助于降低发热、 咽炎、 肺不张、 肺炎和恶心、 呕吐的发生率， 并未增加吻合口漏的发生率21。 有胃肠胀气者， 可临时留置鼻胃管减压， 并在术后尽早拔除。 对于有消化道梗阻的患者， 需留置鼻胃管行胃肠减压。建建议议: : 择择期期结结直直肠肠手手术术后后无无须须常常规规留留置置鼻鼻胃胃管管( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。协 和 医 学 杂 志662 September, 202111 预防术中低体温正常体温是维持机体内环境稳态的基本保障， 低体温可增加心血管不良事件发生率， 影响凝血功能，导致麻醉苏醒延迟， 增加手术切口感染发生率22。结直肠手术中应常规进行体温监测并采取必要的保温措施， 例如： 保持室温不低于 21 ， 减少患者身体暴露， 加温静脉输液与腹腔冲洗液至 37 ， 使用保温毯及充气暖风机等， 以维持核心体温不低于 36 ，对于长时间腹腔镜手术， CO2气体输出时应加温。 此外， 也须注意防止术中体温过高。建建议议: : 术术中中常常规规监监测测体体温温并并采采取取必必要要的的体体温温调调节节措措施施 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。12 围术期液体管理提倡零平衡体液状态。 由麻醉药物和神经阻滞所致的血管扩张而导致的容量相对不足， 除适量补充液体外， 还可使用小剂量缩血管药物， 避免容量负荷过重。合并肠梗阻、 恶心呕吐及长时间禁饮禁食的患者， 可能存在低血容量、 电解质紊乱风险， 建议使用复方电解质溶液扩容; 对于有明显营养不良、 低蛋白血症、 贫血的患者， 还应注意补充蛋白等胶体溶液，维持胶体渗透压; 合并严重心肺疾病、 手术难度大、手术时间长等高危患者， 应采用目标导向液体管理方案， 有助于减少心、 脑、 肺、 肾以及消化系统等并发症， 缩短入住 ICU 和总住院时间等23。建建议议: : 术术中中建建议议维维持持液液体体近近零零平平衡衡状状态态, , 避避免免容容量量负负荷荷过过重重或或不不足足; ; 高高危危患患者者和和液液体体大大量量丢丢失失 ( (失失血血量量 1 10 0 m mL L/ k kg g) ) 的的患患者者, , 建建议议采采用用目目标标导导向向液液体体管管理理方方案案 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强列列推推荐荐) )。 。13 腹腔或盆腔引流管的管理有研究证实， 择期结直肠术后患者无需常规留置腹腔引流管， 并不增加术后感染及吻合口漏等并发症24。 但对于直肠手术尤其是低位直肠癌行保肛手术， 吻合口漏发生率较高， 术中可视腹腔及吻合口状况， 选择性留置腹腔引流管。 术后排除吻合口漏、 腹腔出血、 感染等并发症， 肠功能恢复后可尽早拔除。建建议议: : 结结肠肠手手术术后后不不建建议议常常规规留留置置腹腹腔腔引引流流管管; ;直直肠肠手手术术后后, , 根根据据术术中中情情况况选选择择性性留留置置盆盆腔腔引引流流管管( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。14 导尿管导尿管留置时间2 d， 可显著增加尿路感染的发生率。 有数据表明行择期结肠手术的患者， 术后不常规留置导尿管， 尿潴留发生率为 9. 0%， 尿路感染发生率为 1. 5%。 结直肠术后早期拔除导尿管 （术后24 h) 并口服 受体阻滞剂可较好地预防术后尿潴留的发生25。 对于直肠手术的患者， 可根据术中盆腔自主神经保护情况酌情延长导尿管留置时间。建建议议: : 2 24 4 h h 后后拔拔除除导导尿尿管管 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。15 预防术后肠麻痹术后肠麻痹是术后延迟出院的重要原因之一， 尚无有效防治术后肠麻痹的药物， 综合措施包括： 明确肠麻痹病因并采取针对性治疗措施; 不使用或早期拔除鼻胃管; 提倡联合超声引导的外周神经阻滞、 硬膜外镇痛; 减少阿片类药物使用; 避免围术期液体负荷过重; 提倡腹腔镜微创手术; 尽早恢复经口进食; 可咀嚼口香糖及使用爱维莫潘等药物。建建议议: : 多多模模式式镇镇痛痛、 、 腹腹腔腔镜镜手手术术、 、 避避免免液液体体负负荷荷过过重重、 、 避避免免鼻鼻胃胃管管等等综综合合措措施施 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。16 低位前切除术后综合征 (low anterior re-section syndrome, LARS)、 肛门功能保护与评估 LARS 表现为多种排便异常症状， 包括次数增多、 便急、 便频及失禁等26。 不同的手术技术与策略、 括约肌及相应神经纤维的机械性和物理性损伤，均与 LARS 及其严重程度密切相关。 随着时间的延长， LARS 的上述症状会逐渐缓解， 但近 60%的患者LARS 症状会持续存在， 约 50%的患者表现为重度LARS， 严重影响患者术后生活质量27。 因此， 对于直肠癌患者应尽可能保护肛门功能并予以功能评估。对于中低位直肠癌患者术前应常规以盆腔高分辨率 MRI 进行评估， 同时进行 MDT 讨论， 避免不必要的放疗。 术中应注意对盆腔神经和肛门括约肌的保护。 术后基于详细病史询问和体格检查评估肛门功能， 建议采用 LARS 评分表对肛门功能进行主观评估， 判断严重程度。 常规进行直肠指诊， 了解吻合口中国加速康复外科临床实践指南 （2021) （五)Vol. 12 No. 5 663 位置、 有无狭窄、 漏等情况， 初步评估肛门括约肌功能。 其他评估肛门功能的检查包括： 肛管直肠测压、直肠腔内超声和排便造影检查。建建议议: : 尽尽可可能能保保护护直直肠肠癌癌患患者者肛肛门门功功能能并并进进行行肛肛门门功功能能评评估估, , 预预防防或或减减轻轻 L LA AR RS S ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。17 术后镇痛对于开放或腹腔镜手术， 进行局麻药切口浸润是必要的。 为避免肠麻痹、 腹胀、 恶心、 呕吐、 尿潴留， 应尽量减少阿片类药物用量， 受体激动剂具有预防及治疗内脏痛的作用， 建议优选。建建议议: : 术术后后采采用用多多模模式式镇镇痛痛方方案案, , 尽尽量量减减少少阿阿片片类类药药物物用用量量 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。17. 1 硬膜外镇痛胸段硬膜外镇痛存在术后低血压和尿潴留的风险， 对腹腔镜结直肠手术患者镇痛获益不大， 甚至可能延长住院时间。 而对开放性结直肠手术， 硬膜外镇痛有助于肠功能恢复， 降低呼吸和心血管并发症的风险。 但对于行经腹会阴直肠切除术的患者， 采用腰段硬膜外镇痛， 可能因 S1-S3 神经阻滞不全， 导致镇痛效果不佳， 可联合骶管镇痛或口服镇痛药物。术后镇痛 4872 h 后应拔除硬膜外导管。 如果使用低分子肝素抗凝， 须停药 12 h 后拔除。 同时应观察穿刺导管有无移位、 穿刺点出血、 感染等并发症。建建议议: : 开开腹腹手手术术采采用用硬硬膜膜外外镇镇痛痛 ( (证证据据等等级级: :高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。17. 2 非甾体抗炎药 (nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs, NSAIDs)NSAIDs 是多模式镇痛的重要措施之一。 越来越多的证据表明， 术后早期短时使用 NSAIDs， 可以改善结直肠手术后肠功能恢复， 减少阿片类药物的用量， 以及并发症的发生率; 无论是选择性还是非选择性 NSAIDs， 均未显示增加结直肠手术后吻合口漏的风险28。 使用 NSAIDs 时， 应警惕出血、 溃疡、 肾功能损害等潜在风险。 术前使用 COX-2 特异性 NSAIDs进行疼痛预康复治疗， 也可有效降低术后阿片药物用量， 加速患者术后康复29。建建议议: : 无无禁禁忌忌证证患患者者, , 推推荐荐术术前前及及术术后后早早期期应应用用N NS SA AI ID Ds s, , 不不宜宜超超过过 3 3 d d; ; 并并应应警警惕惕相相关关并并发发症症风风险险( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。17. 3 外周神经阻滞有多项随机对照试验表明， 超声引导双侧腹横肌平面阻滞， 可使多种腹部手术患者获益， 有助于减少阿片类药物的用量及加速胃肠道功能恢复。 连续腹横肌平面阻滞可促进胃肠蠕动， 缩短术后住院时间。 超声引导单次双侧腰方肌平面阻滞， 48 h 内镇痛效果明显优于双侧腹横肌平面阻滞30。 神经阻滞时应警惕局麻药的用量和毒性反应。建建议议: : 腹腹腔腔镜镜手手术术采采用用外外周周神神经经阻阻滞滞镇镇痛痛作作为为多多模模式式镇镇痛痛重重要要措措施施之之一一 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强) )。 。17. 4 镇痛辅助用药联合辅助用药如静脉输注利多卡因、 右美托咪啶、 艾司氯胺酮、 硫酸镁、 肾上腺糖皮质激素或加巴喷丁等， 可有效减少术中阿片类药物剂量， 降低疼痛强度。 围术期穴位电针刺激也可减轻术后疼痛。建建议议: : 对对于于无无禁禁忌忌证证的的结结直直肠肠手手术术患患者者, , 可可联联合合应应用用镇镇痛痛辅辅助助药药物物 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。18 围术期营养状态的评估及营养支持治疗除总论部分相关内容外， 术前应对结直肠手术患者进行饮食管理宣教， 在麻醉恢复期间， 无呛咳、 恶心呕吐、 腹胀和头晕， 即可进行试饮水， 观察不良反应， 根据患者需求逐渐增量， 术后 2 h 即可正常饮水。结直肠手术后早期 （24 h 内) 经口进食或肠内营养均不会导致感染或胃肠功能恢复延迟， 术后早期开放饮食可提供能量、 蛋白质并减少因禁食导致的胰岛素抵抗31。 与流质饮食比较， 少渣饮食可以减少恶心， 促进肠道功能恢复而不会增加其他并发症的发生率。 对于术后不能尽早开始经口进食或能量摄入不足 （7 d 且有管饲指证的患者，可在术后 24 h 内开始管饲， 需要注意的是管饲速率应较缓慢 （1020 mL/ h)。 对于术后存在严重营养不良的患者， 应及时开始营养支持治疗。建建议议: : 围围术术期期应应常常规规评评估估患患者者营营养养状状态态, , 若若术术前前存存在在营营养养不不良良, , 应应提提前前 7 7 1 10 0 d d 进进行行营营养养支支持持治治疗疗, ,首首选选口口服服营营养养补补充充; ; 术术后后尽尽早早恢恢复复正正常常饮饮食食, , 营营养养不不良良者者出出院院后后应应继继续续口口服服补补充充辅辅助助营营养养物物 ( (证证据据等等级级: :高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。19 术后早期活动与康复训练有研究显示， 手术患者应于术前 46 周开始康复训练， 术后患者早期下床活动和康复训练也有助于ERAS 的实施。 影响早期活动与康复训练的因素有：协 和 医 学 杂 志664 September, 2021日常生活习惯、 疼痛、 营养状况、 留置管道、 并存疾病等。 术后早期活动有助于减少肺部并发症及胰岛素抵抗， 预防心血管事件发生， 促进器官功能恢复。为了提高术后早期活动的依从性， 术前应进行患者宣教。 麻醉复苏后， 即可卧床进行康复训练， 做好下床适应性准备。 术后 1 d 在陪护下站立、 移步并行走， 并逐渐增加运动量， 每天坚持训练， 但需警惕运动时跌倒。 直肠手术易影响盆底功能， 需加强提臀缩肛训练32。 康复训练应延伸至术后日常生活中。建建议议: : 术术后后1 1 d d 鼓鼓励励患患者者在在陪陪护护下下下下床床活活动动, , 并并注注意意防防范范跌跌倒倒; ; 康康复复训训练练应应前前移移至至术术前前, , 并并延延伸伸至至术术后后日日常常生生活活中中 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。20 评估及审查制度临床路径的标准化及对 ERAS 执行质量的审查，有利于质量的持续改进。 可以通过 3 个维度评估ERAS 的效果：（1) ERAS 对临床结局如住院时间、再入院率、 并发症的影响。（2) 功能恢复及患者的体验。 （3) 对 ERAS 方案的依从性 （或变异性)。建建议议: : 系系统统地地审审查查是是判判断断预预后后及及评评估估依依从从性性的的重重要要方方法法, , 有有利利于于对对 E ER RA AS S 方方案案的的成成功功执执行行 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。21 出院标准及随访参见总论部分。 出院标准一般包括： 自由行走、口服镇痛剂时无痛、 恢复半流饮食、 无并发症风险、住院后有被照护条件、 患者同意出院。建建议议: : 制制订订以以保保障障患患者者安安全全为为基基础础的的、 、 可可量量化化的的、 、 具具有有可可操操作作性性的的出出院院标标准准 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。结直肠外科是应用 ERAS 路径循证医学证据最充分的学科， 上述 ERAS 路径在上一版的基础上进行了以循证医学为基础的优化， 大部分推荐具有较高级别的证据支持。 在实施 ERAS 过程中仍需注重诊疗措施的个体化应用， 以患者安全为首要原则， 在此基础上提升患者康复速度， 降低医疗经济成本。中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (五) 编审委员会名单:总编审: 赵玉沛 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科)、 黄宇光 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科)审定专家:外科领域: 姜洪池 (哈尔滨医科大学附属第一医院外科)、秦新裕 (复旦大学附属中山医院普通外科)、 窦科峰 (空军军医大学西京医院普通外科)、 张忠涛 (首都医科大学附属北京友谊医院普通外科)、 蔡秀军 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科)、 季加孚 (北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科)、 田利国 ( 中国实用外科杂志 编辑部)麻醉领域: 熊利泽 (同济大学附属上海第四人民医院)、邓小明 (海军军医大学第一附属医院 (上海长海医院) 麻醉学部)、 米卫东 (解放军总医院第一医学中心麻醉科)、俞卫锋 (上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科)、 姚尚龙 (华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科)、薛张纲 (复旦大学附属中山医院麻醉科)、 马正良 (南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、 郭曲练 (中南大学湘雅医院麻醉科)、 彭云水 ( 中华